Os pacientes faturaram até $ 219 milhões no total por serviços preventivos que deveriam ser gratuitos

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Apesar de uma redução acentuada nos custos diretos do bolso (OOP) para cuidados preventivos desde a Lei de Cuidados Acessíveis foi promulgada em 2010, os pacientes ainda estão recebendo contas inesperadas de serviços preventivos que deveriam ser gratuitos, de acordo com um novo estudo co-autoria por pesquisador da Escola de Saúde Pública da Universidade de Boston (BUSPH).

Publicado na revista Medicina preventiva, estudo descobriu que os custos diretos totais cobrados por serviços preventivos para americanos com seguro patrocinado pelo empregador (ESI) em 2018 variaram de $ 75.6 milhões a $ 219 milhões, com 1 em 4 pacientes que usaram cuidados preventivos incorrendo nessas despesas.

“O ACA possibilitou grandes avanços na disponibilização de cuidados preventivos gratuitos para os pacientes, mas o trabalho não está concluído”, diz o Dr. Paul Shafer, autor sênior do estudo e professor assistente de legislação, política e gestão de saúde na BUSPH. “Como acontece com qualquer benefício que precisa ser implementado por milhares de planos de saúde diferentes que estão sujeitos ao ACA, nem sempre será perfeito. Descobrimos que a maioria dos pacientes está recebendo cuidados preventivos gratuitamente e aqueles que foram cobrados pagaram apenas US $ 20 ou menos. Esta é uma ótima notícia à luz do próximo ataque legal à ACA com Kelly v. Becerra, mas muitas pessoas ainda estão pagando a conta por cuidados que provavelmente deveriam ser cobertos por seu plano de seguro. ”

Shafer e o autor principal do estudo Alexander Hoagland, Ph.D. estudante de economia da Faculdade de Artes e Ciências da Universidade de Boston, calculou essas estimativas analisando os dados de pedidos de seguro saúde nacionais de 2018 para adultos e crianças cobertos pelo ESI. Para acomodar as variações na forma como os planos de seguro cobrem cuidados preventivos, os pesquisadores categorizaram os cuidados preventivos que variam de "menos restritivo" (incluindo todos os serviços preventivos) a "mais restritivo" (incluindo sinistro na rede mais barato para cada tipo de serviço preventivo durante o ano).

Os pesquisadores descobriram que a probabilidade de um paciente ser cobrado um custo de OOP para qualquer serviço preventivo coberto que eles usaram variou de 19.2 por cento para a medida mais restritiva, a 32.1 por cento para a menos restritiva, com um custo médio de $ 20- $ 23 por pessoa cada ano.

Eles também descobriram que as taxas de OOP variavam amplamente, dependendo do tipo de serviço preventivo recebido pelos pacientes, bem como da localização geográfica dos pacientes. Visitas anuais de bem-estar foram responsáveis ​​pela maioria dos custos, em mais de 35 por cento. Cobranças inesperadas também eram comuns para exames de rotina para câncer, diabetes, colesterol, depressão, obesidade e infecções sexualmente transmissíveis, bem como serviços relacionados à gravidez, com custos OOP para esses serviços variando de $ 3.63 a $ 293.28 por pessoa.

Os resultados também revelaram que os pacientes nas áreas sul e rurais eram mais propensos a serem cobrados por serviços preventivos. Em média, menos de 10% dos pacientes em Massachusetts e Colorado foram cobrados pelos custos de OOP, em comparação com mais de 20% dos pacientes no Mississippi e no Alabama. Os cuidados preventivos cobertos também podem ser mais difíceis de acessar nas áreas rurais com menos provedores dentro da rede.

Esta ampla gama de custos OOP pode ser impulsionada por erros inadvertidos e inconsistências na codificação por fornecedores ou práticas, dizem os pesquisadores. Não há padrões federais para quais combinações de códigos de diagnóstico e procedimento - que são apresentados em reivindicações de seguros por médicos para reembolso - relacionados a serviços preventivos devem ser gratuitos, portanto as seguradoras estabelecem suas próprias diretrizes, o que cria uma complexidade desnecessária.

Essas cobranças OOP para cuidados preventivos podem causar efeitos diretos e indiretos que, em última análise, desencorajam os pacientes de receber os cuidados recomendados, diz Hoagland.

“O efeito direto surge de pacientes que inesperadamente tiveram que pagar por um serviço preventivo e que agora são menos propensos a retornar para exames repetidos”, diz Hoagland. “Indiretamente, outros pacientes em potencial que ouvem sobre essas experiências negativas podem ser menos propensos a procurar exames por medo de ficar preso em uma conta.”

Padronizar e simplificar a forma como o cuidado preventivo é prestado resolveria muitos problemas, diz Shafer.

“Em vez de ter critérios de codificação específicos da seguradora para visitas de bem-estar ou para determinar se uma determinada triagem é preventiva ou não, o que aconteceria se a primeira visita ao consultório ou o rastreamento do câncer fosse totalmente coberto a cada ano?” diz Shafer. “Isso eliminaria muitas suposições e frustrações da equação para os pacientes. Se isso for um passo longe demais, poderíamos pelo menos padronizar os critérios de codificação entre as seguradoras para que os pacientes não deixem de pagar a conta quando a prática errar ”.

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