Wat is atrioventriculaire nodale wederkerige tachycardie

Paroxysmale tachycardie is een type aritmie dat wordt gekenmerkt door hartaanvallen (paroxysmen) met een hartslag van 140 tot 220 of meer per minuut, die ontstaat onder invloed van ectopische pulsen die leiden tot vervanging van het normale sinusritme. Paroxysmen van tachycardie hebben een plotseling begin en einde, van verschillende duur en hielden in de regel een regelmatig ritme aan. Ectopische impulsen kunnen worden gegenereerd in de atria, atrioventriculaire junctie of ventrikels.

Paroxysmale tachycardie is etiologisch en pathogenetisch vergelijkbaar met extrasystole, en verschillende opeenvolgende extrasystoles worden beschouwd als een korte paroxysma van tachycardie. Bij paroxysmale tachycardie werkt het hart niet economisch, de bloedcirculatie is niet effectief, daarom leiden tachycardieparoxysmen die zich ontwikkelen tegen de achtergrond van cardiopathologie tot circulatoir falen. Paroxismale tachycardie in verschillende vormen wordt gedetecteerd bij 20-30% van de patiënten met langdurige ECG-monitoring.

Tachycardiebehandeling

Wederzijdse tachycardie (op een andere manier - paroxismaal of AV-nodaal) verwijst naar een ziekte waarbij de hartslag toeneemt in delen van het hart die de transmissie van een elektrische impuls remmen. Het komt vaak voor op jonge leeftijd (voornamelijk bij vrouwen), maar draagt ​​niet het gevaar van overlijden. Er kunnen echter ernstige complicaties optreden.

Wederzijdse tachycardie wordt niet alleen gekenmerkt door een verhoogde hartslag, maar ook door significante duizeligheid, tekenen van verstikking. De prestatie van de patiënt neemt af, de psycho-emotionele achtergrond is verstoord.

Nodale tachycardie zit in de contouren van de herhaalde input van excitatie, die wordt gevormd door snelle en langzame paden. Meestal strekt deze excitatie zich langs de langzame paden uit van het atrium naar het ventrikel op de antegrade manier en langs de snelle paden - retrograde. De reden is atriale (PE) of ventriculaire (PVC) extrasystole.

PE helpt dus de antigrade geleiding van impulsen langs snelle paden te blokkeren, zodat ze zich langs langzame voortplanten. Maar terug van de ZhE wordt excitatie alleen uitgevoerd langs de snelle paden.

En alleen in zeldzame gevallen kan ventriculaire extrasystole retrograde worden uitgevoerd langs de snelle paden naar het atrium en terug langs de trage.

Hartkloppingen kunnen stoppen als het langzame pad wordt geblokkeerd. Tegelijkertijd hebben de contouren van de ingangen geen invloed op de kamers. Daarom treedt bij wederzijdse tachycardie AV-dissociatie op. De poten van de bundel van His zijn ook geblokkeerd. Het bijzondere is dat de contractiele frequentie in het atrium niet verandert, maar in de ventrikels afneemt.

Het concept van 'wederzijds' staat voor 'tegengesteld', omdat de elektrische impulsen de verkeerde kant op gaan. De ziekte maakt deel uit van de groep van supraventiculaire tachycardie, wat wijst op relatieve veiligheid.

Maar er zijn ook verworven vormen van paroxismale wederzijdse tachycardie, om de volgende redenen:

  • krachtige stressvolle situaties;
  • jarenlang roken;
  • misbruik van alcoholische dranken;
  • fysieke activiteit;
  • overmatige hoeveelheden koffie per dag.

Na lang onderzoek en observatie van patiënten werd bewezen dat de ontwikkeling van dit type tachycardie meer geassocieerd is met aandoeningen van het zenuwstelsel. Dus de symptomatologie begint zich intens te manifesteren nadat de patiënt nerveus en emotioneel opgewonden is.

Pathologie gaat verder met de volgende symptomen:

  • hartkloppingen;
  • kortademigheid;
  • pijn in de borst en het hart;
  • duizeligheid;
  • algemene zwakte;
  • aanvallen van zuurstofgebrek;
  • in zeldzame gevallen bewustzijnsverlies.

Het kenmerk van de tekens is dat de aanval stopt nadat de patiënt zijn adem heeft ingehouden.

De diagnose van wederzijdse tachycardie wordt uitgevoerd in combinatie met biochemische analyses en speciale medische hulpmiddelen. Over het algemeen wordt de enquête als volgt uitgevoerd:

  • Bij de eerste behandeling verzamelt de specialist een anamnese, luistert naar de klachten van de patiënt. Tegelijkertijd wordt het type werkactiviteit, de aanwezigheid van pathologieën in het gezin gespecificeerd.
  • Vervolgens wordt een visuele inspectie uitgevoerd. Het omvat de bepaling van veranderingen in huidskleur, dermatologische formaties op de huid en nagels. Nadat de arts het hart en de longen heeft onderzocht (de aanwezigheid van geluid en piepende ademhaling).
  • Er wordt een algemene bloed- en urinetest voorgeschreven, die het percentage cholesterol, suiker en kalium bepaalt.
  • Na de tests wordt hardwarediagnostiek uitgevoerd, waaronder een ECG - onderzoek naar veranderingen in hartslag.
  • HMEGG - de definitie van de ontwikkeling van de ziekte, de duur en mate ervan. Er is een draagbare recorder aangesloten op de patiënt, die veranderingen in het hart leest. Monitoring wordt gedurende een bepaalde tijd uitgevoerd - minimaal een dag, maximaal een week.
  • ChEFI (trans-food elektrofysiologische studie) - de procedure is complex. Een speciale impulsbuis wordt ingebracht door de neusopening of slokdarm, die een zwakke elektrische stroom afgeeft en tachycardie-aanvallen veroorzaakt. Hiermee kunt u de functie en het type tachycardie bepalen.
  • Echocardiografie onderzoekt veranderingen in de kleppen, wanden en septa.

Therapie van wederzijdse AV-nodale tachycardie is gericht op het neutraliseren van symptomen en het herstellen van een normaal hartritme. Allereerst wordt antiaritmische therapie voorgeschreven. De selectie van geneesmiddelen wordt uitsluitend uitgevoerd door een cardioloog. Deze fondsen voorkomen een schending van de hartslag.

Als tachycardie in zeldzame gevallen optreedt, worden de medicijnen één keer ingenomen, dat wil zeggen alleen tijdens de aanvalsperiode. In andere gevallen schrijft de cardioloog een individuele dosering en behandelingsduur voor.

Reflexrecepties zijn erg populair: de test van Valsalva en het masseren van de carotissinus worden uitgevoerd. De test van Valsalva is gebaseerd op geforceerde ademhalingsbewegingen.

Indicaties voor de operatie:

  • als er aanhoudende aanvallen van wederzijdse tachycardie zijn;
  • in aanwezigheid van arbeidsactiviteit, die een bedreiging vormt voor het leven van de patiënt tijdens een aanval;
  • als het onmogelijk is om een ​​tachycardische aanval te verwijderen met behulp van medicijnen;
  • met een lage tolerantie voor aanvallen;
  • jonge leeftijd, omdat het nemen van veel medicijnen tot onvruchtbaarheid kan leiden.

Tot op heden is het gebruikelijk om slechts één chirurgische methode te gebruiken - katheter (radiofrequentie) ablatie. Deze techniek is relatief innovatief en veilig.

Verwijst naar een minimaal invasieve operatiemethode. Tijdens de procedure wordt een katheterelektrode ingebracht door een grote aorta, die het onnodige pad door radiofrequente straling vernietigt.

De operatie veroorzaakt praktisch geen complicaties.

Thuis bevelen experts fysiotherapeutische procedures aan:

  • je kunt de aanval verlichten door te wassen met koud water;
  • het is handig om koele douches en een contrastdouche te maken;
  • het bad kan gevuld worden met geneeskrachtige kruiden;
  • het is belangrijk om na het douchen het lichaam grondig met een handdoek te wrijven;
  • volg indien mogelijk hydromassageprocedures.

Recepten van folkremedies voor orale toediening:

  • Koop het wortelgedeelte van de lavas bij de apotheek. Scheid 20 gram en giet 0,5 liter kokend water, maar niet koel. Het is raadzaam om de tinctuur 6-8 uur in een thermoskan te plaatsen. Na het filteren kunt u het de hele dag in kleine porties gebruiken.
  • Vers viburnum helpt de tachycardische hartslag te normaliseren. Doe een glas bessen in een pot, vul met kokend water (650-700 ml is genoeg), dek stevig af met een deksel. Zet de container 6-7 uur op een warme plaats. Zeef nu de tinctuur en pers het sap uit de bessen. Voeg 150-180 ml natuurlijke honing toe aan de totale massa. Neem het medicijn driemaal daags voor de maaltijd, 70-80 ml. De behandelingsduur is 30 dagen, waarna u een pauze van tien dagen moet nemen.
  • Helpt het hoofd te bieden aan de aanval van een gewone bouillon van rozenbottels. Als je het constant neemt, verzadig je het lichaam met nuttige stoffen, die het immuunsysteem versterken.
  • Je kunt op een standaard manier meidoorn brouwen of een kant-en-klare tinctuur kopen in een apotheek.

Deze ziekte is niet gevaarlijk voor de gezondheid, maar het negeren van deze pathologie kan tot hartfalen leiden.

Om de normale conditie te behouden, moet u:

  • weigeren alcohol en tabak te drinken;
  • volg een dieet - eet meer verse vitamines, natuurlijke mineralen en sporenelementen;
  • voedsel met slechte cholesterol weigeren;
  • tijdige diagnose van ziekten van de longen en het hart, en krijg r>

Wederzijdse tachycardie is een erfelijke ziekte. Pathologie vormt geen bijzonder gevaar voor het menselijk leven, maar moet worden behandeld omdat er een risico bestaat op hartfalen, dat vervolgens tot de dood leidt.

Om de factoren die de ontwikkeling van wederzijdse tachycardie beïnvloeden beter te begrijpen, moet u weten hoe het AV-knooppunt functioneert. Het heeft 2 manieren om pulsen te geleiden - snel en langzaam. Met een buitengewone samentrekking wordt het eerste pad geblokkeerd en beweegt de golf langzaam en bereikt het atrium. Meteen daarna begint het vasten en keert de impuls terug, waardoor er een gesloten lus ontstaat. Deze atypische contracties manifesteren zich als tachycardie.

Patiënten met milde symptomen, waarbij aanvallen zeer zelden voorkomen, hebben geen specifieke behandeling nodig. Ze kunnen een keer kalmerende middelen gebruiken om ze te kalmeren. Noodtherapie bij opname van een persoon met een aanval omvat de volgende maatregelen: het uitvoeren van een Valsalva-test, massage van de sinus carotis, het gezicht wassen met koud water. Als deze acties niet hebben geleid tot een verbetering van de toestand van de patiënt, is het noodzakelijk om intraveneuze toediening van "Adenosine", "Verapamil" of "Atenolol" te gebruiken.

Patiënten met frequente recidieven van wederzijdse tachycardie die chirurgische behandelmethoden weigeren en instemmen met het continu gebruik van geneesmiddelen, krijgen voorgeschreven: "Diltiazem", "Verapamil", "Amlodipine", "Propafenon". De arts schrijft individueel een behandelingsregime voor met periodieke medicijnveranderingen om de ontwikkeling van tolerantie te voorkomen.

Volgens etiologische factoren is paroxismale tachycardie vergelijkbaar met extrasystole, waarbij de supraventriculaire vorm gewoonlijk wordt veroorzaakt door verhoogde activering van het sympathische zenuwstelsel en ventriculair - door inflammatoire, necrotische, dystrofische of sclerotische laesies van de hartspier.

Bij de ventriculaire vorm van paroxysmale tachycardie, ligt de focus van ectopische excitatie in de ventriculaire delen van het geleidende systeem - de bundel van His, zijn benen en ook Purkinje-vezels. De ontwikkeling van ventriculaire tachycardie wordt vaker waargenomen bij oudere mannen met coronaire hartziekte, myocardinfarct, myocarditis, hypertensie, hartafwijkingen.

Een belangrijke voorwaarde voor de ontwikkeling van paroxysmale tachycardie is de aanwezigheid van aanvullende routes voor het uitvoeren van een impuls in het myocard van congenitale aard (de Kent-bundel tussen de ventrikels en atria, waarbij de atrioventriculaire knoop wordt omzeild; Maheim-vezels tussen de ventrikels en de atrioventriculaire knoop) ) of als gevolg van myocardiale schade (myocarditis, hartinfarct). Bijkomende manieren om een ​​impuls uit te voeren veroorzaken een pathologische excitatiecirculatie langs het myocardium.

In sommige gevallen ontwikkelt de zogenaamde longitudinale dissociatie zich in het atrioventriculaire knooppunt, wat leidt tot het ongecoördineerde functioneren van de vezels van de atrioventriculaire verbinding. Bij longitudinale dissociatie functioneert een deel van de vezels van het geleidingssysteem zonder afwijkingen, de andere voert daarentegen excitatie uit in de tegengestelde (retrograde) richting en dient als basis voor de circulaire circulatie van pulsen van de boezems naar de ventrikels en dan terug door de retrograde vezels naar de boezems.

In de kindertijd en adolescentie wordt soms idiopathische (essentiële) paroxismale tachycardie gevonden, waarvan de oorzaak niet op betrouwbare wijze kan worden vastgesteld. De basis van neurogene vormen van paroxysmale tachycardie is de invloed van psycho-emotionele factoren en verhoogde sympathoadrenale activiteit op de ontwikkeling van ectopische paroxysmen.

De kwestie van behandelingstactieken voor patiënten met paroxysmale tachycardie wordt opgelost rekening houdend met de vorm van aritmie (atriaal, atrioventriculair, ventriculair), de etiologie, frequentie en duur van aanvallen, de aan- of afwezigheid van complicaties tijdens paroxysmen (hart- of cardiovasculair falen) .

De meeste gevallen van ventriculaire paroxysmale tachycardie vereisen een ziekenhuisopname. De uitzondering zijn idiopathische opties met een goedaardig beloop en het vermogen om snel te stoppen door een bepaald antiaritmicum te introduceren. Met paroxysma van supraventriculaire tachycardie worden patiënten in het ziekenhuis op de afdeling cardiologie opgenomen in het geval van de ontwikkeling van acuut hart- of cardiovasculair falen.

Het optreden van een aanval van paroxysmale tachycardie vereist noodmaatregelen en bij primaire paroxysma of gelijktijdige hartpathologie is een gelijktijdige oproep naar de cardiologische nooddienst noodzakelijk.

Om paroxysme te stoppen, neemt tachycardie zijn toevlucht tot vagale manoeuvres - technieken die een mechanisch effect hebben op de nervus vagus. Vagusmanoeuvres omvatten overbelasting; Valsalva-test (poging tot krachtige uitademing met gesloten neusspleet en mondholte); Ashner-test (uniforme en matige druk op de bovenste binnenhoek van de oogbol); Chermak-Goering-test (druk op het gebied van een of beide halsslagaders in het gebied van de halsslagader); een poging om een ​​propreflex te veroorzaken door de wortel van de tong te irriteren; wrijven met koud water, enz. Met behulp van vagale manoeuvres is het mogelijk om alleen aanvallen van supraventriculaire paroxysmen van tachycardie te stoppen, maar niet in alle gevallen. Daarom is het belangrijkste type hulp bij de ontwikkelde paroxysmale tachycardie de introductie van antiaritmica.

Als noodhulp wordt intraveneuze toediening van universele anti-aritmica die effectief zijn voor alle vormen van paroxysmen getoond: novocainamide, propranoloa (obzidan), aymaline (hiluritmal), kinidine, rhythmodan (disopyramide, rhythmilek), ethmosin, isoptin, cordarone. Met langdurige paroxysmen van tachycardie die niet worden gestopt door medicijnen, nemen ze hun toevlucht tot elektropulstherapie.

In de toekomst worden patiënten met paroxysmale tachycardie poliklinisch gecontroleerd door een cardioloog die het volume en schema van antiaritmische therapie bepaalt. De benoeming van een anti-recidief anti-aritmische behandeling van tachycardie wordt bepaald door de frequentie en tolerantie van aanvallen. Het uitvoeren van continue anti-terugvaltherapie is geïndiceerd voor patiënten met tachycardieparoxysmen die 2 of meer keer per maand voorkomen en medische aandacht nodig hebben om ze te stoppen; met zeldzamere, maar langdurige paroxysmen, gecompliceerd door de ontwikkeling van acuut linkerventrikel- of cardiovasculair falen. Bij patiënten met frequente, korte aanvallen van supraventriculaire tachycardie, die alleen stoppen of met behulp van vagale manoeuvres, zijn indicaties voor anti-terugvaltherapie twijfelachtig.

Langdurige anti-terugvaltherapie van paroxismale tachycardie wordt uitgevoerd met antiaritmica (kinidinebisulfaat, disopyramide, morazizine, etatsizine, amiodaron, verapamil, enz.), Evenals hartglycosiden (digoxine, lanatoside). De selectie van het medicijn en de dosering wordt uitgevoerd onder elektrocardiografische controle en het welzijn van de patiënt.

Het gebruik van β-blokkers voor de behandeling van paroxysmale tachycardie vermindert de kans op de overgang van de ventriculaire vorm naar ventriculaire fibrillatie. Het meest effectieve gebruik van β-blokkers in combinatie met anti-aritmica, waardoor de dosis van elk van de medicijnen kan worden verlaagd zonder de effectiviteit van de therapie in gevaar te brengen. Preventie van terugval van supraventriculaire tachycardie paroxysmen, vermindering van de frequentie, duur en ernst van hun beloop wordt bereikt door constante orale toediening van hartglycosiden.

Chirurgische behandeling wordt toegepast met een bijzonder ernstig beloop van paroxysmale tachycardie en de ineffectiviteit van anti-terugvaltherapie. Als chirurgisch hulpmiddel voor tachycardie paroxysmen, vernietiging (mechanisch, elektrisch, laser, chemisch, cryogeen) van extra wegen voor het uitvoeren van een impuls of ectopische foci van automatisme, radiofrequente ablatie (RFA van het hart), implantatie van pacemakers met geprogrammeerde gepaarde en " opwindende ”elektrische stimulatiemodi of implantatie worden gebruikt defibrillatoren.

Classificatie van paroxysmale tachycardie

Op de plaats van lokalisatie van pathologische impulsen worden atriale, atrioventriculaire (atrioventriculaire) en ventriculaire vormen van paroxysmale tachycardie onderscheiden. Atriale en atrioventriculaire paroxysmale tachycardie worden gecombineerd tot een supraventriculaire (supraventriculaire) vorm.

Door de aard van de cursus worden acute (paroxysmale), constant terugkerende (chronische) en continu terugkerende vormen van paroxysmale tachycardie gevonden. Het verloop van een continu terugkerende vorm kan jaren aanhouden, waardoor aritmogene gedilateerde cardiomyopathie en circulatiestoornissen ontstaan. Volgens het ontwikkelingsmechanisme worden wederzijdse (geassocieerd met het re-entry-mechanisme in de sinusknoop), ectopische (of focale), multifocale (of multifocale) vormen van supraventriculaire paroxismale tachycardie onderscheiden.

De basis voor de ontwikkeling van paroxismale tachycardie is in de meeste gevallen de re-entry van de pols en de circulaire excitatiecirculatie (wederzijds re-entry-mechanisme). Minder vaak ontwikkelt tachycardie paroxysma zich als gevolg van de aanwezigheid van een ectopisch focus van abnormaal automatisme of een focus van post-depolarisatie triggeractiviteit. Ongeacht het mechanisme van optreden van paroxysmale tachycardie, wordt de ontwikkeling van extrasystole altijd voorafgegaan.

Hoe te herkennen: belangrijkste manifestaties

Paroxysma van tachycardie heeft altijd een plotseling duidelijk begin en hetzelfde einde, terwijl de duur kan variëren van enkele dagen tot enkele seconden.

De patiënt voelt het begin van paroxysme als een duw in de buurt van het hart en verandert in een verhoogde hartslag. De hartslag tijdens paroxysme bereikt 140-220 of meer per minuut terwijl het juiste ritme behouden blijft. Een aanval van paroxismale tachycardie kan gepaard gaan met duizeligheid, een geluid in het hoofd, een gevoel van beklemming van het hart. Voorbijgaande focale neurologische symptomen - afasie, hemiparese, komen minder vaak voor. Het verloop van het paroxysma van supraventriculaire tachycardie kan optreden met symptomen van autonome disfunctie: zweten, misselijkheid, flatulentie, milde subfebrile aandoening. Aan het einde van de aanval wordt polyurie enkele uren opgemerkt met het vrijkomen van een grote hoeveelheid lichte urine met een lage dichtheid (1,001-1,003).

Het langdurige beloop van tachycardieparoxysma kan een bloeddrukdaling, zwakte en flauwvallen veroorzaken. De tolerantie voor paroxismale tachycardie is slechter bij patiënten met cardiopathologie. Ventriculaire tachycardie ontwikkelt zich meestal tegen een achtergrond van hartaandoeningen en heeft een ernstigere prognose.

Tachycardie manifesteert zich op verschillende manieren; klinische symptomen zijn afhankelijk van leeftijd, bijkomende ziekten. Een snelle hartslag kan gepaard gaan met een onaangenaam gevoel op de borst, een daling van de bloeddruk en zwakte. Misschien een gevoel van gebrek aan lucht, duizeligheid, donkere ogen, flauwvallen. Een patiënt met angina pectoris ontwikkelt pijn achter het borstbeen als gevolg van de ontwikkelde onbalans tussen de toegenomen vraag naar zuurstof in het hart en een afname van de O2-afgifte. Bij mensen met hartaandoeningen gaat een tachycardie-aanval gepaard met een sterke toename van kortademigheid.

Detonic - een uniek geneesmiddel dat hypertensie helpt bestrijden in alle stadia van zijn ontwikkeling.

Detonic voor druknormalisatie

Het complexe effect van plantaardige componenten van het medicijn Detonic op de wanden van bloedvaten en het autonome zenuwstelsel dragen bij aan een snelle bloeddrukdaling. Bovendien voorkomt dit medicijn de ontwikkeling van atherosclerose, dankzij de unieke componenten die betrokken zijn bij de synthese van lecithine, een aminozuur dat het cholesterolmetabolisme reguleert en de vorming van atherosclerotische plaques voorkomt.

Detonic niet verslavend en ontwenningssyndroom, omdat alle componenten van het product natuurlijk zijn.

Gedetailleerde informatie over Detonic bevindt zich op de pagina van de fabrikant www.detonicnd.com.

Misschien wilt u meer weten over de nieuwe medicatie - Cardiol, wat de bloeddruk perfect normaliseert. Cardiol capsules zijn een uitstekend hulpmiddel bij het voorkomen van veel hartziekten, omdat ze unieke componenten bevatten. Dit medicijn is superieur in zijn therapeutische eigenschappen ten opzichte van dergelijke medicijnen: Cardiline, Detonic. Als u gedetailleerde informatie wilt weten over Cardiol, Ga naar het fabrikant's websiteDaar vindt u antwoorden op vragen over het gebruik van dit medicijn, klantrecensies en artsen. U kunt ook de Cardiol capsules in uw land en de leveringsvoorwaarden. Sommige mensen slagen erin om 50% korting te krijgen op de aankoop van dit medicijn (hoe dit te doen en pillen te kopen voor de behandeling van hypertensie voor 39 euro staat op de officiële website van de fabrikant.)Cardiol capsules voor hart

Kenmerken van de vloeren

Er zijn geen speciale verschillen tussen de manifestaties van tachycardie bij mannen en vrouwen, behalve vegetatieve reacties en emotionele kleuring.

Het hart klopt en borrelt in de keel, koorts, ernstig zweten, beven in het lichaam - de tekenen van tachycardie bij vrouwen zijn zo duidelijk beschreven. Ze hebben meer kans dan mannen om chronische niet-paroxysmale sinustachycardie te hebben - een ziekte waarbij de hartslag niet overeenkomt met het niveau van fysieke activiteit of emotionele stress. Een mogelijk mechanisme voor de ontwikkeling ervan wordt beschouwd als een anomalie van de sinusknoop of een verhoogd automatisme van het hart.

Posturale orthostatische tachycardie is ook overwegend kenmerkend voor vrouwen. Het gaat gepaard met een onvoldoende verhoging van de hartslag met een verandering van de lichaamshouding van horizontaal naar verticaal.

Vrouwen lijden meerdere keren vaker aan deze ziekte dan mannen, daarom kunnen klinische manifestaties verband houden met hormonale veranderingen in het lichaam.

Patiënten beschrijven de subjectieve toestand met de volgende symptomen:

  • het verschijnen in het hartgebied van een gevoel van druk, ongemak;
  • het optreden van hartpijn van verschillende intensiteit;
  • vestibulaire aandoeningen;
  • luchtwegaandoeningen;
  • wazig bewustzijn, tot een zwijm;
  • verlichting van een aanval is mogelijk met een beetje lichamelijke inspanning of door uw adem in te houden.

Een ongemakkelijk gevoel in de borst manifesteert zich door een fladderend, trillend hart. De pijnen hebben geen karakteristieke kleur, hun intensiteit is zwak, wat een differentieel teken wordt bij de diagnose van deze ziekte.

Het vestibulaire apparaat reageert met desoriëntatie van het lichaam in de ruimte: patiënten worden gedwongen om een ​​zittende of liggende positie in te nemen door een scherpe duizeligheid. Soms is er een korte, plotselinge bezwijmeling met alle typische tekenen van een aandoening:

  • ledemaat koeling;
  • cyanose van de nasolabiale driehoek;
  • bleekheid van de huid;
  • koud, klam zweet.

Voor een succesvolle behandeling van nodale tachycardie, moet u eerst de juiste diagnose van de ziekte stellen om een ​​specifiek type pathologische geleiding te onderscheiden.

Wederzijdse tachycardie treedt plotseling op, vaak na blootstelling aan stressfactoren. De patiënt voelt zijn hartslag en pulsatie van de aderen van de nek, de ademhalingsfrequentie neemt toe. In dit geval zijn duizeligheid, hoofdpijn, angst en misselijkheid mogelijk. De duur van de aanval varieert van enkele seconden tot twee uur. De frequentie van tachycardie is bij elke patiënt individueel - aanvallen kunnen dagelijks of een- of tweemaal per jaar voorkomen.

De hartslag van patiënten met paroxismale tachycardie is 170-250 slagen / min. Het begin en einde van de aanval gaat niet gepaard met complicaties en wordt goed verdragen. Vaak vermoeden patiënten de aanwezigheid van paroxysme niet, aangezien een sterke hartslag een aanval van opwinding is. Maar het negeren van pathologie eindigt niet altijd gunstig.

Klinisch geval

In mijn praktijk was er een geval met een sinustachycardie bij een zwangere vrouw. De vrouw voelde constant een frequente hartslag, wat een adaptieve reactie van het lichaam was: verminderde druk, verhoogde hartslag; maar de patiënt had ook bloedarmoede. Na het corrigeren van het hemoglobinegehalte met ijzerpreparaten verbeterde haar gezondheid en voelde ze hartkloppingen. Hoewel de vrouw aanvankelijk oprecht verrast was toen ze geen medicijnen kreeg voorgeschreven om haar hartslag te vertragen!

Afhankelijk van de lokalisatie van de excitatiebron is tachycardie verdeeld in supraventriculair en ventriculair.

De eerste komen voor in de structuren van het hart tot op het niveau van vertakking van de bundel van de His-bundel: in de atria, AV-knoop, in aanvullende paden. De bron van de tweede nucleatie zijn de His-bundel, Purkinje-vezels, ventriculair myocardium.

Door de aard van de cursus worden paroxysmale en niet-paroxysmale soorten pathologie onderscheiden.

Door het mechanisme van optreden - wederzijds, buitenbaars, met triggeractiviteit enzovoort.

Differentiële diagnose van aritmieën is een moeilijke en verantwoordelijke taak. In het bijzonder als het gaat om tachycardie met brede QRS-complexen op het ECG. Dit kan een ventriculaire ritmestoornis of tachycardie zijn met deelname van DPP (aanvullende routes).

Ventriculaire tachycardie heeft een ongunstige prognose en treedt op als gevolg van schade aan de hartspier. Daarentegen verschijnt aritmie met DPP bij een persoon zonder een ruwe structurele pathologie van het hart.

Om het type tachycardie te verduidelijken, moet een ECG met intrathoracale lead worden geregistreerd of moet transesofageaal elektrofysiologisch onderzoek worden uitgevoerd. In de echte klinische praktijk wordt een dergelijke mogelijkheid echter zelden geboden en in deze situaties laat de arts zich leiden door de volgende regel: de aandoening beoordelen als het gevaarlijkst voor de menselijke gezondheid en het leven en een passende behandeling beginnen.

Diagnostiek: wanneer en met wat een arts te zien?

Paroxysmale wederkerige atrioventriculaire nodale tachycardie (RECHTS) is een van de meest voorkomende hartritmestoornissen (LDC's). De criteria voor de diagnose zijn algemeen bekend, maar in een aantal gevallen levert de identificatie van PRAVUT bepaalde moeilijkheden op.

Allereerst betreft het zeldzame maar klinisch significante aanvallen van tachycardie, die met een hoge frequentie optreden, vergezeld van een verminderd bewustzijn, angina pijnen, verlaagde bloeddruk (BP) of verstikking veroorzaakt door acuut linkerventrikelfalen. De fixatie van dergelijke paroxysma's tijdens Holter-monitoring (XM) van het ECG is in de regel moeilijk, zelfs bij het uitvoeren van meerdaagse onderzoeken.

Een andere reden voor problemen bij de diagnose van PRAVUT is de moeilijkheid om het uit te lokken tijdens transesofageale (PE) elektrofysiologische onderzoeken (EFI). De kans op het induceren van PRAVIT tijdens een EFI-noodsituatie neemt toe met het gebruik van atropinisatie, maar bereikt nog steeds niet 100%.

Langzame intraveneuze infusie van isoproterenol, die de induceerbaarheid van PRAVUT aanzienlijk verhoogt, wordt in de regel niet gegeven tijdens EFI-noodsituaties. Daarom dwingt een negatief resultaat van een nood-EPI bij een patiënt met gedocumenteerde paroxysma's van regelmatige tachycardie met smalle QRS-complexen de arts vaak niet na te denken over het wederkerige, maar over de automatische (focale) aard van de aritmie.

Moeilijkheden bij de diagnose van PRAVUT kunnen ook verband houden met de overvloed aan ECG-manifestaties. Deze tachycardie kan optreden met atrioventriculaire (AV) blokkade 2: 1 en zelfs met onregelmatige AV-geleiding, met blokkade van de bundel van de bundel (die deze overbrengt naar de categorie van tachycardie met brede QRS-complexen, wat de differentiële diagnose aanzienlijk compliceert), gecombineerd met extrasystole (zonder de kuur tachycardie te onderbreken).

Bovendien kunnen patiënten met de zogenaamde polyfasciculaire structuur van de AV-knoop (AVU) meerdere (twee of meer) tachycardie hebben, die verschillen in hartslag (HR) en de aard van het beloop. Een andere optie is ook mogelijk wanneer meer dan twee manieren om excitatie uit te voeren gelijktijdig betrokken zijn bij de vorming van PRAVUT.

Ten slotte is een atypisch verloop van REGELS mogelijk met de omgekeerde (“antidromische”) excitatiebeweging in de herintredingslus (zie Fig. 1). In dit geval zullen golven P 'die retrogradaal worden geleid in het atrium (negatief in afleidingen II, III, aVF) niet onmiddellijk na het QRS-complex worden opgenomen, maar er direct ervoor.

Zo'n atypische snel-langzame REGEL moet worden onderscheiden van atriale tachycardie (PT) en de paroxysmale reciproque atrioventriculaire tachycardie (PRT), vanwege de aanwezigheid van een langzame retrograde Kent-straal.

Fig. 1. Uitvoeren van excitatie tijdens dissociatie van de AVU in het alfa- en bètakanaal op het sinusritme (a) en op typisch (b) en atypisch (c) RECHTS, waarbij 1 de blokkade is van de geleiding langs het langzame kanaal , 2 en 3 - de blokkade van geleiding in de AVU (onder de re-entry-lus) en de benen van de bundel van His, hebben geen invloed op het verloop van REGELS.

Voor de dokter, tot wie de patiënt zich wendde met klachten van ritmische hartslagen, is een nogal moeilijke taak. Allereerst moet hij de aanwezigheid van paroxismale LDC's bevestigen of uitsluiten, aangezien de klachten van de patiënt over hartkloppingen niet altijd geassocieerd zijn met paroxismale tachycardie.

Vaak voelt de patiënt op een vergelijkbare manier een toename van de hartslag van het sinusritme (SR), een stijging van de bloeddruk (BP), extrasystole, enz. Als het mogelijk was om paroxismale tachycardie te identificeren (of het was eerder geregistreerd), is het noodzakelijk om het ontstaan ​​ervan te verduidelijken.

Het bepalen van het ontstaan ​​van tachycardie omvat het bepalen van zowel de bron (sinusknoop, atrium, AVU of ventrikel) als het elektrofysiologische mechanisme (re-entry, triggeractiviteit, ectopisch automatisme).

Het doel van dit artikel is om een ​​algoritme te presenteren voor het onderzoeken van patiënten met klachten van ritmische hartslagen, criteria voor het identificeren van PRAVUT en de differentiële diagnose ervan met andere LDC's, vooral in complexe diagnostische gevallen.

Het morfologische substraat van PRAVUT is de aanwezigheid van langzame en snelle zones in de AVU. Eerder werd een dergelijke structuur van de AVU dissociatie van de AVU in het alfa- en bètakanaal genoemd, wat impliceert dat het alfakanaal wordt gekenmerkt door langzame geleiding en het bètakanaal wordt gekenmerkt door snel.

Naast de aanduiding van de zones van snel en langzaam gedrag in AVU, zullen we de oude namen gebruiken voor het gemak van presentatie. Deze zones bevinden zich in het bovenste deel van de ASU en verschillen niet alleen in de gedragsnelheden, maar ook in de effectieve refractaire perioden (ERP): het snelle bètakanaal heeft een langere ESR dan het langzame alfakanaal.

Tegen de achtergrond van CP wordt excitatie van de atria naar de ventrikels uitgevoerd via beide kanalen, maar sneller via het bètakanaal. Het geleiden langs een langzaam alfakanaal vangt daarom het onderste deel van de AVU in een vuurvaste toestand op en wordt geblokkeerd, dat wil zeggen dat AV-geleiding tegen de achtergrond van SR eigenlijk alleen via het bètakanaal wordt uitgevoerd.

Een typische RUT wordt veroorzaakt door premature atriale depolarisatie (als gevolg van extrasystolen of een pacemakerpuls). Vanwege de refractiviteit van het snelle bètakanaal wordt excitatie uitgevoerd naar de ventrikels via het langzame alfakanaal, maar tegen de tijd dat het het onderste deel van de AVU bereikt, eindigt de EPR van het bètakanaal, wat retrograde geleiding van excitatie naar het atria.

Dit sluit de herintredingsketen. Om REGELS te initiëren, is het noodzakelijk dat de ERP en de geleidingssnelheden van de snelle en langzame kanalen verschillend zijn; het is belangrijk dat de tijd van de excitatie langs het langzame kanaal aanzienlijk langer is dan de overeenkomstige bètakanaalindex (zie hieronder).

Omdat bij een typische RIGHT retrograde excitatie wordt uitgevoerd via een snel bètakanaal, is het interval RP 'van het ECG ECG niet langer dan 80 ms (voor endocardiale opname niet meer dan 60 ms).

Omdat de re-entry PRAVUT-keten zich in het bovenste deel van de AVU bevindt, is het mogelijk om RECHTS te starten met een AV-blok van 2: 1, en zelfs met een onregelmatige AV-hold. In dit geval zullen de P'-golven volgen met de frequentie van de excitatiecirculatie in het re-entry-circuit en zullen de QRS-complexen twee keer minder vaak worden opgenomen of met enige tijdschriften (bijvoorbeeld 3: 2).

In de regel wordt een dergelijk ECG-fenomeen alleen waargenomen aan het begin van het krampaanval en is de AV-blokkade van tachafhankelijke aard. Na het "uitwerken" van het onderste deel van de AVU, wordt het gedrag van 1: 1 hersteld, terwijl de hartslag van PRUTISE in de regel twee keer toeneemt (met de initiële blokkade van 2: 1).

Een soortgelijk fenomeen is onmogelijk met PRAVT (aangezien de hele AVU betrokken is bij de terugkeerketen, onderdeel van het His-Purkinje-systeem, evenals de Kent-bundel) en daarom kan worden gebruikt bij de differentiële diagnose van deze tachycardie.

Een andere opstelling van deze tachycardie houdt verband met deze opstelling van de re-entry PRIVATE-keten. Tachisafhankelijke blokkade van de benen van de bundel van His (in tegenstelling tot de NRT) verlaagt de hartslag niet, aangezien het His-Purkinje-systeem niet betrokken is bij de terugkeerketen.

Bedenk dat met PRAVT het optreden van blokkade van het bundeltakblok aan de kant waar de Kent-bundel zich bevindt, leidt tot een afname van de hartslag van tachycardie, die kan worden gebruikt om voorlopig de lokalisatie van zelfs verborgen aanvullende paden te bepalen (DPP ).

Onderzoeksmethoden

Het onderzoek van een patiënt met PRAVUT omvat een integrale aanpak: een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek, registratie van een standaard ECG, uitvoeren van een XM ECG, PE EFI en farmacologische tests, echocardiografie, raadpleging van 'smalle' specialisten, soms een passieve orthostatische test , enz. Deze onderzoeksmethoden hebben verschillende betekenissen bij het onderzoek van patiënten met paroxismale LDC's, dus we zullen ons concentreren op de belangrijkste.

Het onderzoek van een patiënt met vermoedelijke paroxismale MOL's begint met een grondige geschiedenis. Er wordt verduidelijkt hoe lang de hartaanvallen begonnen, hoe vaak ze de patiënt storen, hoe lang elke aanval duurt en met welke hartslag ze ongeveer optreden.

Interessant genoeg maakt PROST bij de meeste patiënten hun debuut later dan PRAVT, vaker op de leeftijd van 40-50 jaar. Bovendien komt deze tachycardie bij vrouwen twee keer zo vaak voor als bij mannen. Het is erg belangrijk om erachter te komen of de aanvallen van de patiënt hetzelfde zijn of dat ze significant van elkaar verschillen.

Op een dergelijke vraag antwoorden patiënten vaak dat ze twee soorten hartslagen hebben, waarvan de ene gemakkelijker te dragen is en de andere moeilijker. Dit suggereert dat de patiënt twee soorten tachycardie heeft en, tijdens een EFI-noodsituatie, doelbewust op zoek gaat naar tekenen van de polyfasiculaire structuur van de AVU, meerdere DFS, een combinatie van WPW-syndroom en dissociatie van de AVU, enz.

Tijdens het verzamelen van een anamnese is het nodig om duidelijk te maken hoe hartaanvallen beginnen en eindigen. Plotseling begin ("met een duw") en einde ("afgebroken") van hartslagen zijn kenmerkend voor wederzijdse tachycardie, geleidelijk, met "opwarming" en "demping", voor automatische.

In een gesprek met een patiënt kan het handig zijn om hem te vragen hoe zijn hart klopt tijdens een aanval, en als hij het moeilijk vindt, doe het dan zelf. Met zo'n eenvoudige techniek kun je vaak een nauwkeuriger beschrijving van paroxysma's krijgen dan hun verbale beschrijving (vooral bij communicatie met laagopgeleide patiënten).

Een patiënt die bijvoorbeeld klaagt over een 'ritmische hartslag' (in plaats van 'aritmie') leert soms zijn hartslag wanneer de arts op het ritme tikt dat kenmerkend is voor atriumfibrilleren (AF), wat een aanzienlijke invloed kan hebben op het onderzoeksprogramma van de patiënt en de keuze van daaropvolgende behandelingstactieken.

Een dergelijke prognose houdt zowel verband met de feitelijk hoge (meer dan 200 slagen / min) hartslag van tachycardie, als met aritmogene collaps die zich ontwikkelt tijdens hartaanvallen, acuut linkerventrikelfalen, myocardischemie en syncope. Bovendien kan PNRT gevaarlijkere ritmestoornissen veroorzaken - ventriculaire tachycardie (VT) en zelfs ventrikelfibrillatie (VF).

Paroxysmale tachycardie kan worden gediagnosticeerd door de typischheid van een aanval met een plotseling begin en einde, evenals gegevens uit een onderzoek naar de hartslag. Supraventriculaire en ventriculaire vormen van tachycardie verschillen in de mate van verhoogd ritme. Bij de ventriculaire vorm van tachycardie is de hartslag gewoonlijk niet hoger dan 180 slagen. per minuut en monsters met excitatie van de nervus vagus geven negatieve resultaten, terwijl bij supraventriculaire tachycardie de hartslag 220-250 slagen bereikt. per minuut, en paroxysme wordt gestopt door vagale manoeuvre.

Bij het registreren van een ECG tijdens een aanval worden karakteristieke veranderingen in de vorm en polariteit van de P-golf, evenals de locatie ten opzichte van het ventriculaire complex QRS, bepaald, waardoor de vorm van paroxysmale tachycardie kan worden onderscheiden. Voor de atriale vorm is de locatie van de P-golf (positief of negatief) voor het QRS-complex typisch. In het geval van paroxysma afkomstig van de atrioventriculaire junctie, wordt een negatieve P-golf achter het QRS-complex geregistreerd of ermee samengevoegd. De ventriculaire vorm wordt gekenmerkt door vervorming en uitzetting van het QRS-complex, dat lijkt op ventriculaire extrasystolen; er kan een regelmatige, ongewijzigde R-golf worden geregistreerd.

Als het paroxysma van tachycardie niet kan worden verholpen tijdens elektrocardiografie, neem dan zijn toevlucht tot dagelijkse monitoring van het ECG en registreer korte episodes van paroxysmale tachycardie (van 3 tot 5 ventriculaire complexen), niet subjectief gevoeld door patiënten. In sommige gevallen wordt bij paroxismale tachycardie een endocardiaal elektrocardiogram geregistreerd door intracardiale injectie van elektroden. Om organische pathologie uit te sluiten, wordt echografie van het hart, MRI of MSCT van het hart uitgevoerd.

Complicaties van paroxismale tachycardie

Het negeren van ernstige aanvallen van wederzijdse tachycardie in de loop van de tijd kan leiden tot een toename van het voorkomen ervan en een verslechtering van de algemene toestand. In de toekomst is het gevaarlijk voor de ontwikkeling van chronisch hartfalen. Weigering van radiofrequentie-ablatie veroordeelt de patiënt tot een constante inname van hartmedicijnen, die toxische effecten hebben op de nieren en de lever. Dit alles leidt tot stofwisselingsstoornissen en de ontwikkeling van chronische ziekten.

Met de ventriculaire vorm van paroxysmale tachycardie met een ritmefrequentie van meer dan 180 slagen. ventriculaire fibrillatie kan zich per minuut ontwikkelen. Langdurig paroxysma kan tot ernstige complicaties leiden: acuut hartfalen (cardiogene shock en longoedeem). Een afname van de cardiale output tijdens tachycardieparoxysma veroorzaakt een afname van de coronaire bloedtoevoer en ischemie van de hartspier (angina pectoris of myocardinfarct). Het beloop van paroxismale tachycardie leidt tot de progressie van chronisch hartfalen.

Hoe een tachycardie-aanval te verlichten: eerste hulp

In noodgevallen kunnen vagale tests worden gebruikt. Hun betekenis is om de receptoren van het parasympathisch zenuwstelsel te irriteren, waardoor de nervus vagus wordt geactiveerd. Door deze technieken uit te voeren, wordt paroxysma onderbroken of wordt de hartslag verlaagd en worden de symptomen verminderd.

  • Proef Valsalva. Terwijl u zit of staat, haal diep adem, knijp dan in uw neus, sluit uw mond en probeer uit te ademen, terwijl u de voorste buikwand aanspant.
  • De hoestreflex is eenvoudig uit te voeren: de patiënt moet hoesten.
  • Gag reflex - druk op de wortel van de tong.
  • Squat squats met inspanning.
  • Reflex van een duikhond: houd je adem in, knijp in je neus en laat je gezicht zakken in een vat met koud water.
  • Massage van de carotissinus. Het is verboden voor patiënten met atherosclerotische laesies van de halsslagaders en / of voorgeschiedenis van een beroerte. Het wordt als volgt uitgevoerd: het rimpelpunt op de nek wordt bepaald en er wordt gedurende 3-5 seconden druk op uitgeoefend.
  • Dunini-Ashner-test - druk op de oogballen; momenteel niet aanbevolen voor gebruik.

Naast vagale tests worden medicijnen gebruikt voor spoedeisende zorg. Verapamil wordt veel gebruikt, maar het gebruik ervan is alleen mogelijk als het betrouwbaar bekend is dat er geen aanvullende routes in het myocardium zijn. Als boezemfibrilleren is ontwikkeld, kan 'Propafenon', de 'tablet in uw zak'-techniek, helpen. Ze nemen dit medicijn alleen op voorwaarde van het eerdere succesvolle gebruik in een ziekenhuis onder controle van een elektrocardiogram.

In mijn praktijk ontwikkelden patiënten tijdens transesofageale elektrocardiostimulatie vaak een aanval van wederzijdse AV-nodale tachycardie. Het gebruik van vagale monsters (Valsalva en massage van de halsslagader) maakte het mogelijk om paroxysma te stoppen. Het hele proces wordt gedemonstreerd op het ECG-installatiescherm: tegen de achtergrond van een gelijkmatig sinusritme treedt plotseling een tachycardie-aanval op met smalle QRS-complexen.

Als tachycardie met brede complexen zich tijdens PEEPI ontwikkelt, kunt u proberen deze te stoppen met behulp van verschillende elektrische stimuli. Het op deze manier stoppen van paroxysme is een bewijs voor het supraventriculaire karakter van aritmie. Als de bron zich in de ventrikels van het hart bevindt, heeft de stimulatie geen invloed op het verloop van de aanval.

Prognose voor paroxismale tachycardie

De prognostische criteria voor paroxismale tachycardie zijn de vorm, etiologie, duur van aanvallen, de aanwezigheid of afwezigheid van complicaties, de toestand van myocardiale contractiliteit (aangezien bij ernstige schade aan de hartspier er een hoog risico is op het ontwikkelen van acuut cardiovasculair of hartfalen, ventriculaire fibrillatie).

De meest gunstige in de loop van de essentiële supraventriculaire vorm van paroxysmale tachycardie: de meeste patiënten verliezen hun arbeidsvermogen gedurende vele jaren niet, gevallen van volledige spontane genezing worden zelden waargenomen. Het beloop van supraventriculaire tachycardie als gevolg van myocardiale aandoeningen wordt grotendeels bepaald door het tempo van ontwikkeling en de effectiviteit van therapie voor de onderliggende ziekte.

De slechtste prognose wordt waargenomen bij de ventriculaire vorm van paroxismale tachycardie die zich ontwikkelt tegen de achtergrond van myocardiale pathologie (acute hartaanval, uitgebreide voorbijgaande ischemie, terugkerende myocarditis, primaire cardiomyopathieën, ernstige myocarddystrofie als gevolg van hartafwijkingen). Myocardiale laesies dragen bij aan de transformatie van tachycardieparoxysmen in ventriculaire fibrillatie.

Bij afwezigheid van complicaties is het overlevingspercentage van patiënten met ventriculaire tachycardie jaren of zelfs decennia. De dodelijke afloop in de ventriculaire vorm van paroxismale tachycardie treedt in de regel op bij patiënten met hartafwijkingen, evenals bij patiënten die eerder een plotselinge klinische dood en reanimatie hebben meegemaakt. Het beloop van paroxismale tachycardie wordt verbeterd door constante anti-terugvaltherapie en chirurgische ritmecorrectie.

De overgrote meerderheid van de gevallen van de ziekte verloopt volgens een succesvol scenario. De enige complicatie van de pathologie met een aanhoudend beloop kan hartfalen zijn. Een dergelijke ontwikkeling is mogelijk als de contractiliteit van het myocard afneemt. Voor het leven is de prognose volkomen gunstig.

Er is geen specifieke preventie van deze ziekte, omdat de pathologie aangeboren is. Tijdig bezoek aan een cardioloog bij verdenking op hartritmestoornissen, sport, gezond eten kan dit soort problemen helpen voorkomen. Als er gevallen zijn van atrioventriculaire paroxysmale tachycardie bij de nabestaanden, moet een volledig cardiografisch onderzoek worden uitgevoerd op problemen met de elektrische geleiding in de hartspier.

Zwangere vrouwen moeten hun gezondheid nauwlettend volgen, de afspraken en aanbevelingen van de geobserveerde specialist naleven om de ontwikkeling van hartpathologie bij het ongeboren kind te voorkomen.

Een vraag stellen
Svetlana Borszavich

Huisarts, cardioloog, met actief werk in therapie, gastro-enterologie, cardiologie, reumatologie, immunologie met allergologie.
Vloeiend in algemene klinische methoden voor de diagnose en behandeling van hartaandoeningen, evenals elektrocardiografie, echocardiografie, monitoring van cholera op een ECG en dagelijkse controle van de bloeddruk.
Het door de auteur ontwikkelde behandelingscomplex helpt aanzienlijk bij cerebrovasculaire letsels en stofwisselingsstoornissen in de hersenen en vaatziekten: hypertensie en complicaties veroorzaakt door diabetes.
De auteur is lid van de European Society of Therapists, een regelmatige deelnemer aan wetenschappelijke conferenties en congressen op het gebied van cardiologie en algemene geneeskunde. Ze heeft herhaaldelijk deelgenomen aan een onderzoeksprogramma aan een particuliere universiteit in Japan op het gebied van reconstructieve geneeskunde.

Detonic