Oorzaken van ontwikkeling en tekenen van symptomen en behandeling van hypokaliëmie

De oorzaken van hypokaliëmie kunnen worden veroorzaakt door verschillende omstandigheden die de kaliumconcentratie in de cellen kort of permanent verminderen en belangrijke vitale processen verstoren.

  1. Lage inname van kalium met voedsel, wat kan worden veroorzaakt door een afname of gebrek aan eetlust als gevolg van een pathologie of een opzettelijke afname van het transport van dit element in het lichaam. Opgemerkt moet worden dat in het begin, bij afwezigheid van kalium in voedsel (en het voedsel zelf), het lichaam de balans reguleert (minder uitscheidt met urine en door het spijsverteringskanaal), maar dit kan niet oneindig doorgaan, omdat er een tijd dat er simpelweg niets is om te compenseren.
  2. Verhoogde behoefte aan kalium onder bepaalde omstandigheden (operatie, zwangerschap, de postpartumperiode).
  3. Geophagy (het eten van klei - eetstoornissen bij jonge kinderen en zwangere vrouwen, evenals een al lang bestaande gewoonte van Zuid-Amerikaanse zwarten). Klei, bindende kalium- en ijzerionen, verstoren hun opname in het spijsverteringskanaal.
  4. Verbeterde uitscheiding van K in urine met endocriene pathologie (Itzingo-Cushing-syndroom, primair aldosteronisme, Conn-syndroom) en de behandeling met hormonale middelen.
  5. Thyro />
  6. Sommige ziekten van het uitscheidingssysteem, die leiden tot verminderde omgekeerde absorptie van kaliumionen in het bloed in de nieren (meer uitgescheiden in de urine), evenals het Fanconi-syndroom (verminderde werking van de proximale tubuli), metabole acidose die kenmerkend is voor diabetes mellitus, tubulaire acidose als gevolg van de invloed van diuretica.
  7. Uitscheiding van kalium met zweet tijdens overmatige lichamelijke inspanning of in andere omstandigheden die bevorderlijk zijn voor overmatig zweten.
  8. Kaliumverlies via het maagdarmkanaal (normaal gesproken met uitwerpselen ongeveer 7-8 mmol / dag verwijderd), meestal als gevolg van ziekten van het maagdarmkanaal (poliep, diarree, langdurig braken, maag- of darmfistels, VIPoma - alvleeskliertumor) of ongecontroleerd gebruik van laxeermiddelen.
  9. Familiale hypokaliëmische periodieke verlamming (episodische aanvallen van spierzwakte bij dalende kaliumspiegels) - SPPP geassocieerd met een defect in bepaalde genen.
  10. Verschillende verstoringen in de elektrolytenbalans als gevolg van het transport van kaliumionen naar de cellen van het extracellulaire vocht veroorzaakt door pathologische aandoeningen en hun behandeling (toediening van grote doses insuline bij diabetische ketoacidose, hyperglycemie).
  11. Adrenaline, mineralocorticoïden (hormonen van de bijnierschors), adrenocorticotroop hormoon (ACTH), testosteron, glucose, insuline en natuurlijk gebruikt voor de behandeling van andere ziekten, evenals de introductie van grote hoeveelheden kaliumvrije infuusoplossingen.
  12. Onjuist gebruik van diuretica, vooral lisdiuretica, veroorzaakt meestal symptomen van hypokaliëmie (krampen in de kuitspieren, polyurie, spierzwakte, hartritmestoornissen). Opgemerkt moet worden dat diuretica niet alleen kalium, maar ook magnesium helpen elimineren bij de ontwikkeling van een aandoening die hypomagnesiëmie wordt genoemd.

Plasma magnesiumtekort kan worden veroorzaakt door stress, vooral van chronische aard, hard werken, maar ook door gebrek aan lichaamsbeweging, hoge omgevingstemperaturen, zwangerschap, hormonale anticonceptie en ongezonde voeding. Lusdiuretica verwijderen niet alleen kalium, maar ook andere sporenelementen (natuurlijk natrium, calcium en magnesium). Ondertussen,.

Misschien kan een afwijking van het onderwerp om de belangrijkste symptomen van hypomagnesiëmie te beschrijven nuttig zijn, omdat de redenen voor het verwijderen van dit sporenelement vaak aanwezig zijn (en diuretica bijdragen), en een verlaging van het magnesiumgehalte het werk van velen beïnvloedt lichaamssystemen (niet tevergeefs constant herinnerend aan de media). Hypomagnesiëmie kan dus worden vermoed door enkele tekenen:

  • De toestand, die mensen het 'chronisch vermoeidheidssyndroom' noemen, laat na een lange rustperiode geen gevoel van zwakte achter, verminderd arbeidsvermogen.
  • Reacties van het zenuwstelsel op de gebeurtenissen: prikkelbaarheid, depressie, hoofdpijn, duizeligheid, nerveuze tics, fobieën verschijnen, slaap is van streek, geheugen lijdt.
  • Overtredingen van de contractiliteit van het spierapparaat, wat leidt tot spierpijn en krampen in de spieren van de rug, nek, bovenste en onderste ledematen.
  • Het cardiovasculaire systeem reageert op magnesiumtekort door het optreden van pijn in het hart, onregelmatige bloeddruk in de richting van vallen of stijgen, een schending van het lipidespectrum met de ontwikkeling van atherosclerose, veranderingen in het bloed en een neiging tot verhoogde trombose .
  • Een verandering in de algemene toestand wanneer een persoon puzzelt over het zoeken naar de oorzaken van tandbederf, haarverlies en broze nagels. Alles begint mis te gaan: lichaamstemperatuur daalt, ledematen worden koud, worden gevoelloos, meteorologische afhankelijkheid, verstoorde spijsvertering (diarree en obstipatie), premenstrueel syndroom (bij vrouwen die voorheen gezond waren).

Wat is hyperparathyreoïdie?

Hyperparathyreoïdie is een ziekte bij kittens en volwassenen, die het gevolg is van metabole disfunctie en uitloging van botcalcium veroorzaakt. Zoals u weet, komt slechts 1% calcium in het lichaam van katten voor in het bloedsysteem. Dienovereenkomstig zit 99% van dit sporenelement in de tanden en botten van het skelet. De balans van sporenelementen wordt geleverd door twee hormonen:

Zo wordt duidelijk dat bij onvoldoende aanmaak van één van de hormonen een disbalans optreedt en in de regel naar een afname van de hoeveelheid calcium. Dierenartsen bepalen twee vormen van de ziekte: primair en secundair. Voor elk van de rassen wordt een speciale behandelingsoptie gebruikt.

Bij langdurige hypokaliëmie worden de botten van het dier erg kwetsbaar, de fysieke ontwikkeling van kittens vertraagt. Als u niet op tijd begint met behandeling, is een fatale afloop mogelijk.

Hypokaliëmie: dieet

Bij hypokaliëmie moet het dieet bestaan ​​uit producten die kalium bevatten of de opname ervan helpen. Raadpleeg een arts om het samen te stellen. In dit geval kunt u niet omgaan met zelftoewijzingen, omdat een teveel aan kalium in het bloed nog gevaarlijker is dan het ontbreken ervan.

Denk aan enkele producten die kunnen worden opgenomen met hypokaliëmie in het dieet.

Bijenhoning, appelazijn, tarwezemelen en gist helpen het kaliumgehalte te verhogen. Maar deze producten kunnen met mate worden geconsumeerd, omdat ze vanwege hun verzadiging te veel schade aan hun gezondheid kunnen toebrengen.

Vis, lever en kwark zijn nuttig voor hypokaliëmie. Wortelen, pompoenen, radijs, tomaten, komkommers, courgette, bosbessen en aalbessen gaan goed om met de stijgende kaliumspiegel in het lichaam. Veel kalium in pijnboompitten, pinda's, amandelen. Bananen, pruimen, gedroogde abrikozen, vijgen en rozijnen, watermeloenen, meloenen verhogen ook het kaliumgehalte. Watermeloenen en meloenen moeten met mate worden geconsumeerd.

Het is noodzakelijk om het gebruik van zo populaire koffie vandaag uit te sluiten, omdat het bijdraagt ​​aan meer plassen en bijgevolg verlies van kalium.

Probeer voedsel gestoomd of gebakken te koken, omdat gefrituurd of gekookt voedsel tijdens het kookproces veel voedings- en heilzame eigenschappen verliest.

Hoe hypokaliëmie behandelen?

Als symptomen van hypokaliëmie worden gevonden, die worden bevestigd door de resultaten van onderzoeken, is het belangrijk dat artsen een correctie van het elektrolytniveau uitvoeren. Een verminderde hoeveelheid van zo'n sporenelement als kalium in het bloedserum moet op elke manier worden verhoogd.

Er zijn verschillende orale preparaten die zijn ontworpen om een ​​sporenelement te verhogen dat hypokaliëmie veroorzaakt, zoals kalium. Maar sommige kunnen irritatie van het spijsverteringskanaal veroorzaken, evenals periodieke bloeding. Deze medicijnen mogen uitsluitend door een arts worden voorgeschreven.

De dokter schrijft een medicijn voor

Zo kan KCI in vloeibare toestand, wanneer het oraal wordt gebruikt tijdens lage kaliumspiegels in het lichaam, het niveau van het sporenelement in kwestie snel verhogen, in slechts 2-3 uur.

Maar als de dosering wordt overschreden, bestaat het risico van beschadiging van het maagoppervlak tijdens de behandeling. Kortom, medicijnen voor de behandeling van hypokaliëmie hebben een speciale schaal voor gebruiksgemak. Ze worden gebruikt in een dosering van niet meer dan 25-50 meq.

Als u de aanbevelingen van specialisten opvolgt, zal maagbloeding minder vaak voorkomen. Als de patiënt een ernstige vorm van hypokaliëmie heeft en deze niet kan worden behandeld met eenvoudige orale methoden, moeten de kaliumspiegels parenteraal worden vergoed.

De oplossing van deze microcomponent kan het binnenste deel van de perifere aderen irriteren, daarom mag de concentratie in geen geval hoger zijn dan 40 meq / l. Wat betreft de snelheid waarmee het kaliumgehalte in het lichaam van de patiënt wordt verhoogd, het hangt allemaal af van de beweging in de cellen.

Het wordt niet aanbevolen om bij de introductie een glucoseoplossing te gebruiken, die het insulinegehalte in het bloed kan verhogen. Dit zal leiden tot voorbijgaande verergering van de symptomen van de onderliggende ziekte.

Als patiënten diuretica gebruiken, hoeven ze niet constant kalium te consumeren, maar het wordt aanbevolen om het zonder fouten te controleren:

  • wanneer voorheen patiënten problemen hadden met de linker hartkamer;
  • tijdens het gebruik van Digoxin, met diabetes;
  • mensen met astma;
  • patiënten die bèta-agonisten ontvangen.

Triamteren wordt gebruikt om de kaliumspiegel te verhogen. De dosis moet ongeveer 100 mg zijn (oraal eenmaal per dag). Bij gebruik van Spironolacton wordt aanbevolen om oraal in te nemen (25 mg gedurende de dag).

Als hypokaliëmie wordt uitgesproken, vooral bij volwassenen, en niet kan worden aangepast, wordt een grote dosis van een medicijn zoals kaliumchloride toegediend. Het kan samen met diuretische kaliumsparende middelen (Triamteren, Amiloride of Spironolactone) worden gebruikt.

Complicaties

De meest formidabele complicatie van deze elektrolytstoornis wordt beschouwd als hartritmestoornissen - ventriculaire tachycardie, ventriculaire fibrillatie, die zonder spoedbehandeling zeer vaak tot de dood leiden. Hypokaliëmie verhoogt ook de gevoeligheid voor hartglycosiden, wat het risico op glycosidische (digitalis) intoxicatie verhoogt.

Sommige patiënten ontwikkelen ademhalingsfalen als gevolg van ernstige zwakte van het middenrif en de intercostale spieren. Dynamische darmobstructie is mogelijk. Een zeer zeldzame complicatie van ernstige hypokaliëmie is rabdomyolyse (vernietiging van spierweefsel). Langdurige uitputting van kaliumionen kan leiden tot het verschijnen van cysten in de nieren, chronisch nierfalen.

Kenmerken van de behandeling

Behandeling van hyperkaliëmie moet gericht zijn op het normaliseren van het kaliumgehalte in het bloed en het elimineren van de symptomen veroorzaakt door hyperkaliëmie.

Met een lichte stijging van de kaliumspiegels, tot 6 mmol / l, is het voldoende om geneesmiddelen die de kaliumspiegel verhogen te annuleren (bijvoorbeeld bètablokkers, kaliumsparende diuretica, ACE-remmers en andere).

Ook effectief in dit geval is een dieet voor hyperkaliëmie, waaronder het beperken van voedingsmiddelen met een hoog kaliumgehalte.

Het gebruik van laxeermiddelen en verschillende klysma's is ook effectief om de uitscheiding van kalium met uitwerpselen via het maagdarmkanaal te versnellen. In deze situatie is het passend om Sorbitol (polystyreensulfonaat) te kiezen als het favoriete medicijn. Met behulp hiervan wordt de zogenaamde kationenuitwisselingstherapie uitgevoerd, die helaas niet zo effectief is, wat betreft de afname van de concentratie van kaliumionen in het plasma, met geavanceerde cascades van pathogenetische processen, bij ernstigere gevallen.

Het is ook passend om een ​​lisdiureticum aan de patiënt toe te voegen, op voorwaarde dat de nierfunctie niet kritisch wordt aangetast, en daardoor de uitscheiding van kalium via de nieren te verhogen.

Als hyperkaliëmie meer uitgesproken is en het kaliumgehalte hoger is dan 6 mmol / l, zijn voor dit geval beslissende maatregelen en een reeks maatregelen nodig, gericht op het verminderen van de inname van kalium in het lichaam en de dringende verwijdering ervan uit bloedplasma.

Om het kaliumgehalte in het plasma effectief te verminderen, moet u in twee richtingen handelen - om de beweging naar de cellen en de verwijdering uit het lichaam te vergemakkelijken.

Wanneer hartritmestoornissen optreden, breng dan een 10% -oplossing van calciumgluconaat aan en injecteer het gedurende 10-20 minuten intraveneus 15-20 ml. Het moet met voorzichtigheid worden gebruikt als de patiënt onlangs hartglycosiden (digitalispreparaten) heeft ingenomen. Calciumgluconaat verbetert de prestaties van het elektrocardiogram, maar verlaagt de kaliumconcentratie in het bloed niet, en werkt niet etiotroop.

Bij acidose wordt, onder controle van de pH van het bloed, natriumbicarbonaat (natriumbicarbonaat) intraveneus toegediend in een dosis van 44 mEq. Calciumchloride wordt soms voor hetzelfde doel toegediend als een centraal veneuze katheter is geïnstalleerd, omdat calciumchloride een sterk irriterend effect heeft en ontsteking van de wanden van bloedvaten (flebitis) en de omliggende weefsels kan veroorzaken.

Om de kaliumconcentratie in het plasma direct te verlagen, door het in de cellen te verplaatsen, wordt intraveneus glucose gebruikt - een oplossing van 40%, 200-300 ml en insuline, gebaseerd op elke 3 g glucose in 1 eenheid, voor 30 minuten. Als er een dringende behoefte is, wordt insuline bovendien intraveneus geïnjecteerd - 15 eenheden, in plaats met een 40% glucose-oplossing, 10 ml.

Het gebruik van diuretica die kalium uitscheiden, zoals bumetanide en furosemide, is uitsluitend geschikt voor patiënten met een behouden renale uitscheidingsfunctie. In het geval van een tekort aan aldosteron is de introductie van de synthetische voorlopers ervan, fluorhydrocortison of deoxycorticosteronacetaat, aangewezen.

Volgens sommige rapporten kan het kaliumgehalte in het plasma ook afnemen als gevolg van de introductie van bèta-agonisten, bijvoorbeeld Albuterol. Het moet worden ingeademd met een inhalator gedurende 10 minuten, terwijl de dosis 5 mg / ml is.

Onvergelijkbaar, vooral in het geval van ernstig nierfalen, zijn extracorporale reinigingsmethoden. De grootste effectiviteit bij hyperkaliëmie wordt aangetoond door hemodialyse. Met zijn hulp is het mogelijk om in één sessie van vier uur het kaliumgehalte in het plasma met 40-50% te verlagen. Het is mogelijk om andere extracorporale methoden te gebruiken, bijvoorbeeld peritoneale dialyse, maar de effectiviteit is veel lager.

Nadat de toestand van de patiënt is gestabiliseerd en de noodmaatregelen zijn voltooid, kunt u doorgaan met het handhaven van de homeostase en het voorkomen van herontwikkeling van hyperkaliëmie.

Voor verdere onderhoudstherapie is het passend om een ​​van de volgende therapeutische maatregelen te gebruiken. Het wordt aanbevolen om medicijnen te nemen die synthetische analogen van aldosteron zijn. Ook helpen kalium-uitscheidende diuretica - Bumetamide, Furosemide om verdere ontwikkeling van hyperkaliëmie te voorkomen. Daarnaast worden kationenuitwisselende harsen gebruikt voor onderhoudstherapie, die helpen om kalium in het maagdarmkanaal te binden.

De behandeling van hyperkaliëmie moet onmiddellijk beginnen bij patiënten met een nieraandoening wanneer de kaliumconcentratie in het bloed 5,5 mmol / l bereikt en bij mensen met een normale nierfunctie - 6,0 mmol / l.

Overtollig kalium kan niet alleen via de nieren worden verwijderd, maar ook via het maagdarmkanaal en ook door dialyse.

Allereerst worden laxerende preparaten aan de patiënt voorgeschreven en worden speciale preparaten gegeven die kalium goed kunnen opnemen. Deze medicijnen worden niet geabsorbeerd uit het darmlumen en het bijbehorende kalium wordt samen met de ontlasting snel genoeg uitgescheiden.

Met behouden nierfunctie is een diureticum aangewezen dat kalium uit het lichaam kan verwijderen.

In ernstige gevallen wordt een oplossing die insuline, glucose en calciumchloride bevat, intraveneus aan patiënten toegediend. Calciumionen zijn antagonisten van kaliumionen en beschermen daardoor de spiercellen van het hart tegen beschadiging. Helaas is deze bescherming van zeer korte duur. Insuline in combinatie met glucose zorgt voor de beweging van kalium vanuit de extracellulaire ruimte naar de cellen, wat uiteindelijk de concentratie van het element in het bloedserum vermindert.

Als alle bovenstaande maatregelen niet tot het gewenste positieve resultaat leiden, ontstaan ​​er directe indicaties voor een hemodialysesessie, dat wil zeggen het verbinden van de patiënt met het "kunstnier" -apparaat.

De afdeling waar patiënten worden behandeld, wordt bepaald door de pathologie die de afname in K veroorzaakte (nefrologie, gastro-enterologie, enz.). Patiënten in ernstige toestand moeten worden overgebracht naar de intensive care-afdeling. Om te beginnen worden alle medicijnen die tot hypokaliëmie kunnen leiden, geannuleerd. De belangrijkste en primaire taak is het normaliseren van de concentratie van K, waardoor levensbedreigende ritmestoornissen worden gestopt.

  • Correctie van kaliumgebrek. Bij een milde en stabiele toestand van de patiënt worden orale vormen van het kaliumpreparaat (KCl) voorgeschreven als behandeling. Bij ernstige hypokaliëmie verdient intraveneuze toediening de voorkeur. In combinatie met metabole acidose worden koolwaterstof, citraatzouten gebruikt. Om hyperkaliëmie te voorkomen, mag de infusiesnelheid niet hoger zijn dan 10 meq / uur. Om de renale uitscheiding van kaliumionen te verminderen, worden kaliumsparende diuretica (spironolacton) aan de behandeling toegevoegd.
  • De strijd tegen aritmieën. In de overgrote meerderheid van de gevallen is aanvulling van K-deficiëntie voldoende om het sinusritme te bereiken. In sommige situaties is het nodig om antiaritmica te gebruiken (amiodaron, propafenon, flecaïnide). Met de ontwikkeling van ventriculaire fibrillatie is defibrillatie de enige behandeling.

Correctie van hypokaliëmie wordt voorgeschreven afhankelijk van de oorzaak. Bij een lage inname van kalium in het menselijk lichaam wordt aanbevolen om een ​​normaal dieet te volgen - het voedsel moet gezond, gezond, uitgebalanceerd in voedingsstoffen en sporenelementen zijn. Het is erg belangrijk om honger en strikte diëten te staken. Met overmatige uitscheiding van kalium uit de weefsels en een schending van het cellulaire metabolisme, is het noodzakelijk om alle beschikbare risicofactoren te elimineren.

Het gebruik van antibiotica dient gerechtvaardigd te zijn, uitsluitend voorgeschreven door een arts in adequate doses en termijnen.

Ontvangst van corticosteroïden voor bijnieradenomen moet plaatsvinden onder nauw toezicht van een arts en controle van alle functies en systemen van het lichaam. Behandeling van diabetes type 2 (insulineafhankelijk) moet altijd met een strikt geselecteerde dosis gebeuren, met constante correctie in verschillende stadia van de ziekte.

Doseringen van foliumzuur en vitamine B12 bij de behandeling van megaloblastaire anemie moeten adequaat en individueel zijn, voorgeschreven kuren met voldoende onderbrekingen van de behandeling.

Laxeermiddelen moeten worden gebruikt om constipatie te behandelen, strikt op advies van een arts, na een grondig onderzoek. Het is ten strengste verboden om deze fondsen te gebruiken voor gewichtsverlies en het zogenaamde "reinigen van het lichaam van gifstoffen".

Braken mensen die lijden aan anorexia wordt sterk geadviseerd door de hulp van een psychotherapeut.

Het is ook belangrijk om chronisch alcoholisme te bestrijden, om ziekten te identificeren, waarvan het lange verloop zonder de noodzakelijke behandeling leidt tot hypokaliëmie (levercirrose, progressieve tumoren, nieraandoeningen). De eliminatie van alle factoren die een tekort aan kalium in het bloedplasma veroorzaken, is een belangrijke stap in de behandeling van hypokaliëmie.

In sommige gevallen is ook vervangingstherapie nodig, dat wil zeggen compensatie voor het ontbrekende sporenelement in organen en weefsels. Kalium kan worden gegeven in tabletten (Panangin, Asparkam), intraveneus en intraveneus toegediend (door infusie is geïndiceerd voor ernstige ziekte en als spoedeisende therapie). Kaliumdoses moeten correct worden gekozen in overeenstemming met de resultaten van bloedonderzoeken, urinetests, de toestand van de patiënt en zijn weerstand tegen behandeling.

In geval van hypokaliëmie geassocieerd met een verstoord celmetabolisme, is de toediening van kaliumpreparaten intraveneus verboden, omdat dit het ontstaan ​​van resistente hyperglycemie veroorzaakt. Kaliumzouten zoals chloride, bicarbonaat, citraat, fosfaat worden gebruikt. Bij parenterale toediening worden de kaliumzouten verdund met isotone natriumchloride-oplossing.

Als een noodsituatie een snelle overstroming van het lichaam met kaliumzouten vereist, wordt een dergelijke therapie voor hypokaliëmie uitgevoerd onder het toeziend oog van de patiënt: ECG-bewaking, motorische functies controleren, ademhaling, bepaling van kalium in het bloed om de vier uur. Dit voorkomt de ontwikkeling van ernstige complicaties door het cardiovasculaire en zenuwstelsel en het risico op hyperglycemie.

Met grote voorzichtigheid schrijven zij therapie voor aan ouderen, vooral bij ernstige diabetes en nierfalen, evenals aan patiënten die kaliumsparende diuretica gebruiken (bijvoorbeeld Spironolactone, Veroshpiron). Dergelijke mensen hebben een vrij hoog risico op een overdosis. Bij patiënten met coronaire hartziekte die regelmatig hartglycosiden gebruiken, en bij patiënten die insuline gebruiken voor diabetische ketoacidose, moet de dosering van kalium hoger zijn.

Een vraag stellen
Svetlana Borszavich

Huisarts, cardioloog, met actief werk in therapie, gastro-enterologie, cardiologie, reumatologie, immunologie met allergologie.
Vloeiend in algemene klinische methoden voor de diagnose en behandeling van hartaandoeningen, evenals elektrocardiografie, echocardiografie, monitoring van cholera op een ECG en dagelijkse controle van de bloeddruk.
Het door de auteur ontwikkelde behandelingscomplex helpt aanzienlijk bij cerebrovasculaire letsels en stofwisselingsstoornissen in de hersenen en vaatziekten: hypertensie en complicaties veroorzaakt door diabetes.
De auteur is lid van de European Society of Therapists, een regelmatige deelnemer aan wetenschappelijke conferenties en congressen op het gebied van cardiologie en algemene geneeskunde. Ze heeft herhaaldelijk deelgenomen aan een onderzoeksprogramma aan een particuliere universiteit in Japan op het gebied van reconstructieve geneeskunde.

Detonic