Akūta koronārā sindroma pirmā palīdzība

Ja ir aizdomas par miokarda išēmiju vai akūtu koronāro sindromu, pirmā palīdzība ir izslēgt citus sāpju sindroma cēloņus, kas var norādīt, piemēram, uz akūtu aortas sadalīšanu, barības vada plīsumu, akūtu miokardītu, asiņošanu no augšējā kuņģa-zarnu trakta.

ACS sākas, kad iznīcināta aterosklerozes plāksne stimulē trombocītu agregāciju un asins recekļu veidošanos koronārajās artērijās. Nākamajā posmā asins receklis aizsērē trauku, samazinot miokarda perfūziju. Bagāts ar trombocītiem, tas var izdalīt vazokonstriktorus - serotonīnu un tromboksānu A2. Tas noved pie kuģa lūmena sašaurināšanās aterosklerozes plāksnes plīsuma vietā un vēl lielāka išēmija. Trombu izraisītu aizsērējušu artēriju pakāpe nosaka skarto miokardu skaitu un ACS tipu:

  • nestabila stenokardija - daļēja / intermitējoša oklūzija, miokarda bojājuma trūkums;
  • ne-Q infarkts - daļēja / intermitējoša oklūzija, miokarda bojājumi;
  • Q-infarkts - pilnīga oklūzija, miokarda bojājumi.

Miokarda šūnām ir nepieciešams skābeklis un adenozīna 5b-trifosfāts (ATP), lai saglabātu kontraktilitāti un elektrisko stabilitāti. Tā kā viņiem tas ir liegts, notiek anaerobā glikogēna metabolisms, veidojas mazāk ATP, kas noved pie nātrija-kālija un kalcija sūkņu neveiksmes un ūdeņraža un laktāta jonu uzkrāšanās.

Akūta koronārā sindroma klasifikācija ļauj sadalīt pacientus divās grupās:

  1. Pacienti ar sāpēm krūtīs, kas ilgst vairāk nekā 20 minūtes, kuras nevar mazināt, lietojot nitroglicerīnu. Uz EKG - ST segmenta pacēluma, kas norāda uz akūtu koronāro artēriju oklūziju. Nākotnē tas noved pie Q-infarkta rašanās.
  2. Pacienti ar sāpēm krūtīs, kas ilgst vairāk nekā 20 minūtes, kuras nevar mazināt, lietojot nitroglicerīnu, un pacienti ar III klases stenokardiju, kas pirmo reizi parādījās bez vienmērīga ST segmenta paaugstināšanās (depresija, T izmaiņas). Šis stāvoklis pārvēršas ne-Q-infarktā vai nestabilā stenokardijā.

Diagnostika

Pirmkārt, AKS diagnoze sākas ar anamnēzes apkopošanu un sūdzību detalizēšanu: ilgstošas ​​(vairāk nekā 20 minūtes) intensīvas spiedošas sāpes krūtīs, elpas trūkums, bailes no nāves - līdzīgu simptomu kompleksu praktiski nav rodas citās sirds patoloģijās. Fiziskās izmeklēšanas galvenais mērķis ir izslēgt no sirds nesaistītas sāpes, sirds išēmiskas slimības, kā arī visas patoloģijas, kas potenciāli veicina išēmijas palielināšanos.

Elektrokardiogramma (EKG) miera stāvoklī - tā ir “zelta metode” ACS diagnosticēšanai, kā arī citu slimību, ko pavada sāpes, skrīninga metode. EKG miera stāvoklī jāsalīdzina ar provizorisku kardiogrammu un ar EKG pēc sāpju pazušanas. Vēl viena šīs metodes priekšrocība ir izpildes vienkāršība - pacienta vadība ir pieejama gan slimnīcā, gan klīnikā, gan ģimenes tipa poliklīnikā.

Miokarda nāves laikā sirds šūnas mirst. Fermenti no kardiomiocītiem nonāk asinsritē un kādu laiku turpina cirkulēt tajā. Izmantojot īpašus testus, jūs varat noteikt šo vielu koncentrāciju, novērtēt bojājuma pakāpi un arī noteikt sirds muskuļa nekrotisko izmaiņu faktu.

Miokarda nekrotisko izmaiņu marķieri ir:

  1. Troponīns-T.
  2. Troponīns-I.
  3. Mioglobīns
  4. Kreatīna fosfokināze (MV).

Ehokardiogrāfija - šo metodi plaši izmanto diagnozes precizēšanai, taču tā nav piemērota tās noteikšanai, jo tā neļauj redzēt mazus nekrozes perēkļus.

ACS pazīmes ir:

  1. Patoloģiskā vārsta funkcija.
  2. Paplašinātas sirds kameras.
  3. Turbulenta asins plūsma.
  4. Paplašināta zemāka vena cava.

Šo metodi izmanto, ja ir nepieciešams noteikt precīzu nekrotiskās fokusa lokalizāciju. Tās būtība ir tāda, ka veselām un bojātām šūnām ir atšķirīga bioķīmiskā aktivitāte. Ieviešot īpašus reaģentus, tie selektīvi uzkrājas veselās vai mirušās šūnās (atkarībā no reaģenta), kas precīzi noteiks bojāto zonu klātbūtni.

Koronarogrāfija ir diezgan sarežģīta, bet diezgan informatīva metode ACS izpētei. Tās būtība ir rentgena attēla ieviešana pēc kontrastvielas ievadīšanas koronārajās artērijās. Koronarogrāfija ļauj noteikt precīzu skartās artērijas atrašanās vietu un sašaurināšanās pakāpi.

Obligāti (standarta) diagnostikas pasākumi aizdomām par AKS ir elektrokardiogramma un nekrozes marķieru noteikšana. Pārējie tiek izrakstīti, ja nepieciešams - atkarībā no slimības specifikas katram pacientam.

Ārstēšana un aprūpe

Ja ir aizdomas par akūtu koronāro sindromu, pirmā palīdzība un obligāta hospitalizācija ir priekšnoteikumi labvēlīgam iznākumam un turpmāku komplikāciju izslēgšanai. Neatliekamās palīdzības sniegšana, kā arī pacienta ar akūtu sirdslēkmi transportēšana tiek veikta noliektā stāvoklī ar nedaudz paceltu galvu. Mēs uzskaitām pirmās palīdzības posmus.

  1. Nitroglicerīns zem mēles. Šī ir pirmā palīdzība sirds mazspējas, kā arī akūta koronārā sindroma gadījumā, ja nepieciešams, ik pēc 5-10 minūtēm varat lietot nitroglicerīnu.
  2. Acetilsalicilskābe (košļājamā tablete 160-325 mg).
  3. Skābekļa terapija. Ieelpo ar samitrinātu skābekli, izmantojot masku vai deguna katetru (plūsmas ātrums 4-6 l / min.).
  4. Anestēzija Nitroglicerīns (asinsspiediena kontrolē) intramuskulāri ar difenhidramīnu. Morfīns intramuskulāri 1% (fizioloģiskais šķīdums 1:20).
  5. Heparīns (5 tūkstoši vienību).
  6. Turpmākā taktika ir atkarīga no elektrokardiogrammas datiem.

Koronārā sirds slimība ievērojami palielina miokarda infarkta attīstības iespējamību, var izraisīt pēkšņu nāvi. Tas ir izteikts ar stenokardijas lēkmju rakstura izmaiņām.

Termins “akūts koronārais sindroms” tika ieviests tāpēc, ka nav iespējams ātri atšķirt nestandarta stenokardiju un miokarda infarktu, nepieciešamība ievērot noteiktus ārstēšanas algoritmus un sniegt pirmo palīdzību akūta koronārā sindroma gadījumā, līdz tiek noteikta galīgā diagnoze.

Akūta koronārā sindroma diagnostika un, atkarībā no tā rezultātiem, pirmās palīdzības pamatā ir miokarda infarkta un nestabilas stenokardijas diagnoze: klīniskais attēls, izmaiņas elektrokardiogrammā, kā arī laboratoriskā diagnostika.

Neatliekamā palīdzība akūta koronārā sindroma gadījumā ir atkarīga no tā varianta un tiek veikta, pamatojoties uz speciāli izstrādātiem protokoliem. ACS ar ST segmenta pacēlumu:

  1. Pacientiem, kas hospitalizēti ne vēlāk kā 12 stundas pēc simptomu parādīšanās, ir nepieciešama mehāniskā (perkutāna koronārā iejaukšanās (PCI) vai farmakoloģiskā reperfūzija) indikācija.
  2. PCI ir vēlams, ja tas tiek ražots ne vēlāk kā 120 minūtes. Pēc pirmā medicīniskās palīdzības izsaukuma.
  3. Ja nav iespējams veikt PCI 120 minūtes. Tiek veikta trombolīzes terapija.
  4. Veiksmīgas trombolīzes gadījumā pacients tiek nosūtīts uz koronārās angiogrāfijas centru uz 3-24 stundām. Neefektīvas trombolīzes gadījumā nepieciešama steidzama angiogrāfija.
  5. Antiagregantu un antikoagulantu terapija.
  6. Lipīdu līmeni pazeminoša terapija.

Palīdzības algoritms ACS bez ST segmenta pacēluma:

  1. Klīniskā stāvokļa novērtēšana, diagnozes apstiprināšana.
  2. Narkotiku terapija: anti-išēmiski medikamenti, antikoagulanti un antiagreganti.
  3. Koronārā revaskularizācija.
  4. Statīni

Nitroglicerīns ir vazodilatators, kas samazina miokarda skābekļa patēriņu. To ievada sublingvāli vai izmantojot vaigu aerosolu (0,3–0,6 mg) ik pēc 5 minūtēm, kopā 3 devas. Ja sāpes nepāriet, jāuzsāk intravenoza nitroglicerīna ievadīšana (sākotnējais ātrums 5–10 μg / min, palielinoties līdz 10 μg / min ik pēc 3–5 minūtēm, līdz simptomi mazinās). Absolūta kontrindikācija nitroglicerīna lietošanai ir hipotensija.

Morfīns un citi pretsāpju līdzekļi

Morfīns ir ieteicams pēc 3 nitroglicerīna devām vai, ja ārstēšanas laikā atkārtojas išēmijas simptomi. Šādos gadījumos intravenozi var ievadīt no 1 līdz 5 mg morfīna sulfāta ik pēc 5–30 minūtēm, rūpīgi kontrolējot asinsspiedienu un elpošanas ātrumu. Morfīns darbojas kā spēcīgs pretsāpju līdzeklis.

β-blokatori kavē β-1 adrenerģiskos receptorus miokardā, samazina tā kontraktilitāti un sirdsdarbības ātrumu. Ja nav kontrindikāciju, terapija ar β-blokatoru perorālām formām jāuzsāk pirmo 24 stundu laikā. Visiem pacientiem deva jāpielāgo, lai sasniegtu sirdsdarbības ātrumu no 50 līdz 60 sitieniem minūtē.

Ārzemju ieteikumos tika atzīmēts, ka, ja nav hipotensijas vai citu zināmu kontrindikāciju, angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitora (enalaprils, lisinoprils) vai angiotenzīna II receptoru blokatora iekšķīga lietošana pacientiem, kuri nepanes AKE inhibitorus (valsartānu, losartāns) pirmo 24 stundu laikā ievērojami samazināja nāves gadījumu skaitu.

Antitrombotiska terapija

Antitrombotiska terapija ir ACS pacientu ārstēšanas stūrakmens. Tas ietver divus komponentus: antiagregantu un antikoagulantu terapiju.

Aspirīns. Tas bloķē tromboksāna A2 sintēzi, neatgriezeniski inhibējot ciklooksigenāzi-1, tādējādi samazinot trombocītu agregāciju. Sākotnējai dienas devai jābūt no 162 līdz 325 mg, bet pēc tam jāsamazina - no 75 līdz 162 mg. Lieto ilgstošai sekundārai profilaksei.

Klopidogrels ir ieteicama alternatīva pacientiem, kuri nepanes aspirīnu. Tas samazina trombocītu aktivāciju un agregāciju un samazina asins viskozitāti. Piesātinošā deva ir 600 mg, atbalsta deva ir 75 mg dienā. Klopidogrela un aspirīna terapija ir ieteicama gandrīz visiem pacientiem ar AKS.

Antikoagulantu terapija jāsāk pēc iespējas ātrāk pēc diagnozes noteikšanas. Līdz šim tā ieviešanai tiek izmantoti šādi preparāti: nefrakcionēts heparīns, enoksaparīns, fondoparinukss.

Nefrakcionēts heparīns (UFH). Vairāku randomizētu pētījumu rezultāti norāda, ka UFH ir saistīta ar zemāku mirstības līmeni nekā tikai aspirīna terapija. Bet, kad tas tiek parakstīts, ir nepieciešams kontrolēt aktivizēto daļējo tromboplastīna laiku (PTT), lai novērstu asiņošanu.

Fondoparinukss ir sintētisks pentasaharīds, kas ir netiešs XA faktora inhibitors, un, lai sasniegtu terapeitisko efektu, nepieciešams antitrombīns. Šīs zāles ir labākas nekā citi antikoagulanti pacientiem, kuriem tiek veikta konservatīva terapija, un pacientiem ar paaugstinātu asiņošanas risku.

Ja nav kontrindikāciju, visiem pacientiem ar AKS jāuzsāk lipīdu līmeni pazeminoša terapija ar statīniem neatkarīgi no holesterīna un ZBL sākuma līmeņa.

To veic pirmskapitāla posmā. Ja tas nav iespējams, ne vēlāk kā 30 minūtes pēc hospitalizācijas. Tiek izmantoti šādi narkotiku veidi:

  • Streptokināze - 1,5 miljoni, I / O OD 30-60 min;
  • Alteplāze - 15 mg IV bolus, 0,75 mg / kg ķermeņa svara 30 minūtes, pēc tam 0,5 mg / kg 60 minūtes; kopējā deva nedrīkst pārsniegt 100 mg;
  • Tenektoplase - bolus ievadīšana / ievadīšana narkotikās ir atkarīga no pacienta svara: 30 mg ar masu mazāk nekā 60 kg; 35 mg uz 60-69 kg; 40 mg uz 70-79 kg; 45 mg uz 80-89 kg; 50 mg uz svaru vairāk nekā 90 kg.

Akūta koronārā sindroma ķirurģiska ārstēšana ir vērsta uz asinsrites atjaunošanu koronārajās artērijās. Ļaujiet tam sasniegt koronāro artēriju šuntēšanu un stenšanu. Pirmās metodes būtība ir artēriju asiņu novēršana, izvairoties no skartās vietas. Tādējādi tās sirds daļas, kuras cieta no hipoksijas, atkal sāk normāli darboties. Stentēšanas būtība ir stenta ievietošana artērijā, kas paplašinās nolīgto zonu un novērsīs turpmāku plāksnes augšanu.

Pacienta rehabilitācija un sekošana

Sirds rehabilitācija ietver:

  • diētas konsultācijas;
  • vingrinājumu komplekta iecelšana;
  • psihosociālais atbalsts;
  • atmest smēķēšanu;

Mērķis ir ātri un pilnībā atjaunot ķermeni un samazināt atkārtotas ACS iespējamību. Rehabilitācijas programma koncentrējas uz fiziskā stāvokļa, pašpārliecinātības un sociālās iekļaušanas uzlabošanu. To veic ar ārsta, specializētu fizioterapeitu, medmāsu palīdzību un tas tiek sadalīts slimnīcas un ambulatorā stadijā. Turklāt ir nepieciešama pastāvīga konsultācija ar ārstējošo ārstu.

secinājumi

Pēdējā ceturkšņa gadsimta laikā mūsu izpratnē par ACS patofizioloģiju ir gūti milzīgi panākumi, un šos sasniegumus ir pavadījuši milzīgi sasniegumi šī stāvokļa pārvaldībā. Precīzi diagnosticēt akūtu koronāro sindromu ir vitāli svarīgas sekas, un tas prasa rūpīgu pacienta anamnēzes, fiziskās apskates rezultātu, 12 svina EKG un sirds biomarķieru analīzi.

Uzdot jautājumu
Svetlana Borszavich

Ģimenes ārsts, kardiologs, ar aktīvu darbu terapijā, gastroenteroloģijā, kardioloģijā, reimatoloģijā, imunoloģijā ar alerģoloģiju.
Brīvi pārvalda vispārējas klīniskās metodes sirds slimību diagnosticēšanai un ārstēšanai, kā arī elektrokardiogrāfiju, ehokardiogrāfiju, holēras uzraudzību uz EKG un asinsspiediena ikdienas uzraudzību.
Autores izstrādātais ārstēšanas komplekss ievērojami palīdz smadzeņu asinsvadu traumu gadījumos un vielmaiņas traucējumos smadzenēs un asinsvadu slimībās: hipertensija un diabēta izraisītas komplikācijas.
Autore ir Eiropas terapeitu biedrības locekle, regulāra zinātnisko konferenču un kongresu dalībniece kardioloģijas un vispārējās medicīnas jomā. Viņa vairākkārt ir piedalījusies pētniecības programmā Japānas privātā universitātē rekonstruktīvās medicīnas jomā.

Detonic