Stenosi mitralica, cos'è, sintomi di anomalie nel funzionamento della valvola cardiaca,

La stenosi mitralica è una malattia cardiaca acquisita caratterizzata da un restringimento dell'apertura atrioventricolare sinistra. In cardiologia clinica, viene diagnosticato nello 0,05-0,08% della popolazione. Il restringimento dell'orifizio mitrale può essere isolato (40% dei casi), combinato con insufficienza della valvola mitrale (difetto mitralico combinato) o con danno ad altre valvole cardiache (difetto mitral-aortico, difetto mitral-tricuspide). Il difetto mitrale è 2-3 volte più frequente nelle donne, principalmente all'età di 40-60 anni.

Le nostre iniziative

Nell'80% dei casi, la stenosi dell'orifizio atrioventricolare presenta eziologia reumatica. Il debutto reumatico, di regola, si verifica prima dei 20 anni e la stenosi mitrale clinicamente pronunciata si sviluppa dopo 10-30 anni. Tra le cause meno comuni che portano alla stenosi mitralica vi sono endocardite infettiva, aterosclerosi, sifilide e lesioni cardiache.

Casi rari di stenosi mitralica di natura non reumatica possono essere associati a grave calcificazione dell'anello della valvola mitrale e delle cuspidi, mixoma atriale sinistro, difetti cardiaci congeniti (sindrome di Lutembache), trombi intracardiaci. Forse lo sviluppo della ristenosi mitralica dopo la commissurotomia o la sostituzione della valvola mitrale. Lo sviluppo della stenosi mitralica relativa può essere accompagnato da insufficienza aortica.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la causa della stenosi mitralica, come altri difetti cardiaci acquisiti, è il reumatismo (febbre reumatica acuta) con sviluppo di cardiopatia reumatica - infiammazione del muscolo e del tessuto connettivo del cuore.

Stenosi mitralica stile di vita

Per un paziente con questa malattia, è indispensabile osservare le seguenti raccomandazioni: mangiare bene e correttamente, limitare la quantità di liquido e cloruro di sodio consumata, stabilire un adeguato modo di lavorare e riposare, dormire a sufficienza, limitare l'attività fisica ed eliminare lo stress situazioni e stare all'aperto per molto tempo.

Una donna incinta deve essere registrata in una clinica prenatale in modo tempestivo per risolvere il problema di prolungare la gravidanza e scegliere il metodo di parto (di solito per taglio cesareo). Con difetti compensati, la gravidanza procede normalmente, ma con gravi disturbi emodinamici, la gravidanza è controindicata.

patogenesi

Normalmente, l'area del forame mitrale è di 4-6 metri quadrati. cm e il suo restringimento a 2 metri quadrati. cm e meno è accompagnato dalla comparsa di emodinamica intracardiaca. La stenosi dell'orifizio atrioventricolare impedisce l'espulsione del sangue dall'atrio sinistro al ventricolo. In queste condizioni, vengono attivati ​​meccanismi di compensazione: la pressione nella cavità atriale aumenta da 5 a 20-25 mm Hg. Art., C'è un allungamento della sistole dell'atrio sinistro, si sviluppa l'ipertrofia del miocardio dell'atrio sinistro, che facilita insieme il passaggio del sangue attraverso l'orifizio mitralico stenotico. Inizialmente, questi meccanismi consentono di compensare l'effetto della stenosi mitralica sull'emodinamica intracardiaca.

Tuttavia, un'ulteriore progressione del difetto e un aumento del gradiente di pressione trasmittente sono accompagnati da un aumento retrogrado della pressione nel sistema vascolare polmonare, portando allo sviluppo di ipertensione polmonare. In condizioni di un significativo aumento della pressione nell'arteria polmonare, il carico sul ventricolo destro aumenta e lo svuotamento dell'atrio destro è difficile, il che provoca l'ipertrofia del cuore destro.

A causa della necessità di superare una resistenza significativa nell'arteria polmonare e lo sviluppo di alterazioni sclerotiche e distrofiche nel miocardio, la funzione contrattile del ventricolo destro diminuisce e si verifica la sua dilatazione. In questo caso, aumenta il carico sull'atrio destro, che alla fine porta a scompenso della circolazione sanguigna in un ampio cerchio.

Complicazioni dell'operazione

Se la patologia non viene rilevata in tempo e non trattata, le complicazioni sotto forma di progressione dell'insufficienza cardiaca e ipertensione polmonare sono inevitabili.

Un trattamento adeguato può ridurre significativamente il rischio di tutte queste complicanze e ridurre la probabilità di un tragico sviluppo di eventi del 90-95%.

In rari casi, si verificano le seguenti complicanze postoperatorie:

  • endocardite infettiva - 1-4%;
  • tromboembolia - 1%;
  • restenosi o restringimento ripetuto dopo correzione chirurgica - nel 20% dei pazienti entro 10 anni dall'intervento.

Senza trattamento, si verifica l'inevitabile progressione di disturbi emodinamici, congestione pronunciata nei polmoni e in altri organi, che porta allo sviluppo di complicanze e morte. Le complicanze di questa malattia sono come l'embolia polmonare (specialmente nei pazienti con fibrillazione atriale), edema polmonare, emorragia polmonare, insufficienza cardiaca acuta.

Sia nei primi e nei tardi periodi postoperatori, esiste anche la probabilità di complicanze:

  • endocardite infettiva (lo sviluppo dell'infiammazione batterica sui lembi delle valvole, compreso l'artificiale biologico);
  • la formazione di coaguli di sangue a seguito di una protesi meccanica con lo sviluppo di tromboembolia - separazione di un coagulo di sangue e il suo rilascio nei vasi dei polmoni, del cervello e della cavità addominale;
  • degenerazione (distruzione) di un bioplano artificiale con il ripetuto sviluppo di disturbi emodinamici.

Le tattiche del medico si riducono all'esame regolare dei pazienti mediante ecocardiografia, monitoraggio del sistema di coagulazione del sangue, somministrazione per tutta la vita di anticoagulanti e agenti antipiastrinici (clopidogrel, warfarin, dipiridamolo, carillon, aspirina, ecc.), Terapia antibiotica per malattie infettive, chirurgia addominale e procedure terapeutiche minime ginecologia, urologia, odontoiatria, ecc.

Classificazione

In base all'area di restringimento dell'apertura atrioventricolare sinistra, si distinguono 4 gradi di stenosi mitralica:

In conformità con la progressione dei disturbi emodinamici, il corso della stenosi mitralica passa attraverso 5 fasi:

  • I - stadio di completa compensazione della stenosi mitralica con l'atrio sinistro. Non ci sono lamentele soggettive, tuttavia, i segni diretti di stenosi sono auscultati.
  • II - stadio dei disturbi circolatori nel piccolo cerchio. I sintomi soggettivi si verificano solo durante lo sforzo fisico.
  • III - stadio dei segni pronunciati di ristagno nel piccolo cerchio e i segni iniziali di disturbi circolatori nel grande cerchio.
  • IV - stadio di segni pronunciati di ristagno nel piccolo e grande cerchio della circolazione sanguigna. I pazienti sviluppano fibrillazione atriale.
  • V - stadio distrofico, corrisponde allo stadio III dell'insufficienza cardiaca
Utilities Determinazione qualitativa della stenosi Area forame mitrale (in cm 2) Segni clinici
Nome minore più 3 mancanza di sintomi
La seconda moderata 2,3 - 2,9 i sintomi della malattia compaiono dopo l'esercizio
Il terzo espresso 1,7 - 2,2 i sintomi compaiono anche a riposo
Il quarto critico 1 - 1,6 ipertensione polmonare grave e insufficienza cardiaca
Quinto terminale l'autorizzazione è quasi completamente bloccata il paziente muore

A seconda del tipo di restringimento anatomico dell'apertura della valvola, si distinguono queste forme di stenosi mitralica:

  • come un "cappio" - i lembi delle valvole sono ispessiti e parzialmente uniti insieme, sono facilmente separati durante l'intervento chirurgico;
  • dal tipo di "bocca di pesce" - a causa della crescita del tessuto connettivo, l'apertura della valvola diventa stretta e a forma di imbuto, un tale difetto è più difficile da correggere chirurgicamente.

Fasi della malattia (secondo ANBakulev):

  • compensativo: il grado di restringimento è moderato, il difetto è compensato dall'ipertrofia del cuore, i reclami sono praticamente assenti;
  • sottocompensatorio: il restringimento del foro progredisce, i meccanismi compensativi iniziano a esaurirsi, compaiono i primi sintomi di angoscia;
  • scompenso - grave insufficienza ventricolare destra e ipertensione polmonare, che sono rapidamente esacerbate;
  • terminale - lo stadio di cambiamenti irreversibili con esito fatale.

Prognosi e prevenzione

La sopravvivenza a cinque anni nel decorso naturale della stenosi mitralica è del 50%. Anche un piccolo difetto asintomatico è incline alla progressione a causa di ripetuti attacchi di cardiopatia reumatica. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni postoperatorio è dell'85-95%. La restenosi postoperatoria si sviluppa in circa il 30% dei pazienti entro 10 anni, il che richiede una ricomissurotomia mitralica.

La prevenzione della stenosi mitralica è la conduzione della prevenzione anti-recidiva del reumatismo, la riabilitazione dei fuochi dell'infezione da streptococco cronico. I pazienti sono monitorati da un cardiologo e reumatologo e sottoposti a regolari esami clinici e strumentali completi per escludere la progressione di una diminuzione del diametro dell'orifizio mitrale.

La prognosi è sfavorevole solo in assenza di un trattamento adeguato - nei prossimi 10 anni il 65% di tali pazienti morirà. Dopo un'operazione appropriata per la stenosi della valvola mitrale, questa cifra scende all'8-13%.

La prevenzione della patologia e delle sue ricadute è il trattamento tempestivo delle malattie reumatiche e infettive, mantenendo uno stile di vita sano e un atteggiamento attento alla propria salute.

In queste condizioni, il rischio di stenosi mitralica, se non scompare completamente, è significativamente ridotto e la probabilità di un esito fatale di un difetto rilevato precoce è completamente ridotta a quasi zero.

La prognosi della stenosi mitralica senza trattamento è sfavorevole, poiché la morte si verifica nell'esito della malattia. L'età media dei pazienti con questo difetto è di 45-50 anni. Il trattamento cardiochirurgico (come metodo di un modo radicale di correggere i cambiamenti anatomici e funzionali) consente di prolungare la vita e migliorare significativamente la sua qualità in combinazione con l'uso regolare di farmaci.

La dottoressa terapeuta Sazykina O.Yu.

Statistiche

La stenosi mitralica è un difetto della valvola cardiaca mitrale acquisito comunemente diagnosticato:

  • la malattia viene rilevata in circa il 90% di tutti i pazienti con difetti cardiaci acquisiti;
  • 1 persona su 50-80 mila soffre di questa malattia;
  • nel 40% dei casi questa è una patologia isolata, nel resto - è combinata con altri difetti anatomici nella struttura del cuore;
  • il rischio della manifestazione clinica della malattia aumenta con l'età: l'età più “pericolosa” è di 40-60 anni;
  • le donne sono più inclini a questa malattia rispetto agli uomini: tra i pazienti con questo difetto, il 75% del sesso più debole.

Clinica per malattie delle valvole

Il quadro clinico dipende dallo stadio e dal grado di restringimento della valvola bicuspide. Quando si restringe a 3-4 cm1, i reclami sono assenti per lungo tempo, con stenosi critica (inferiore a cm), i reclami sono sempre presenti.

L'aspetto di un paziente con stenosi mitralica è caratterizzato da:

  1. Posizione forzata: seduta con enfasi sul palmo della mano.
  2. "Farfalla mitrale" sul viso.
  3. Respirazione rumorosa e pesante.
  4. Grave debolezza

A causa dell'ipertensione polmonare, i pazienti lamentano mancanza di respiro, che diventa gradualmente costante. La gittata cardiaca ridotta porta alla cardialgia (il dolore cardiaco non è l'angina pectoris). Di norma, i dolori sono localizzati all'apice, accompagnati da una sensazione di interruzioni, sbiadimento o battito cardiaco irregolare.

In posizione supina, le condizioni del paziente peggiorano. Il sintomo di "apnea notturna" - l'asfissia improvvisa durante il sonno è caratteristica. I pazienti dormono su una testiera alta, soffrono di insonnia.

Nella fase di scompenso (dilatazione ventricolare destra), si sviluppa edema cardiogeno. L'edema cresce di sera, localizzato nelle estremità inferiori e ha un carattere ascendente. I dolori di disegno compaiono nell'ipocondrio destro a causa dell'allungamento della capsula del fegato, che sporge da sotto il bordo dell'arco costale. Nella cavità addominale si accumula fluido (ascite), le vene safene dell'addome si espandono (un sintomo della "testa di medusa").

Durante la dilatazione del ventricolo destro, si sviluppa una pulsazione visibile nell'area dell'angolo costale (impulso cardiaco), emottisi ed edema polmonare.

Quando si ascolta il cuore, viene rivelato un complesso di sintomi specifici che compongono il quadro auscultatorio nella stenosi mitralica:

  • Il tono di apertura della valvola bicuspide si sente prima del primo tono, con stenosi mitralica dovuta alla divisione di 2 toni in due componenti.
  • Primo tono di sbattimento.
  • Al secondo punto di auscultazione c'è un secondo tono accentuato.
  • All'apice del cuore c'è un soffio diastolico, che amplifica dopo il test l'attività fisica in presenza di stenosi della valvola mitrale.
  • Extrasistoli, tachicardia possono essere ascoltati.

Tre toni uditi formano un sintomo specifico rilevato solo con una data malattia - il "ritmo delle quaglie". Con lo sviluppo di edema polmonare, nelle parti inferiori dei campi polmonari si sentono rantoli umidi e gorgoglianti.

L'auscultazione con stenosi della valvola mitrale è in grado di mostrare anomalie durante la loro nucleazione.

Eziologia e fattori di rischio

Le cause della malattia nella maggior parte dei casi sono:

  • malattie reumatiche (reumatismi, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia) - 80-90% dei casi;
  • aterosclerosi - 6%;
  • malattie infettive (tonsillite, sifilide e altre malattie a trasmissione sessuale, sepsi, malattie trasmesse da zecche) - 6%;
  • endocardite infettiva;
  • lesioni muscolari cardiache;
  • calcificazione della valvola di natura non reumatica;
  • tumori cardiaci.

Pertanto, si può notare che esiste una stenosi mitrale reumatica e non reumatica della valvola cardiaca.

I fattori di rischio sono la frequenza e la gravità delle malattie infettive trasmesse, il trattamento inadeguato delle malattie autoimmuni e altre provocatorie e una predisposizione genetica (la patologia materna viene trasmessa nel 25% dei casi).

Sintomi di patologia

Le manifestazioni del difetto sono divise in polmonari, cardiache e generali.

  1. Diminuzione delle prestazioni.
  2. Insonnia.
  3. Debolezza.
  4. Posizione seduta forzata.
  5. Pelle pallida unita a cianosi.
  • Dispnea.
  • Espirazione rumorosa difficile.
  • Tosse senza motivo apparente.
  • Tendenza alle malattie respiratorie.
  • Nelle fasi successive - emottisi.
  • Palpitazioni cardiache.
  • cardialgia
  • Pressione sanguigna ridotta
  • Fibrillazione atriale.
  • Edema ascendente degli arti inferiori.

La prima manifestazione del difetto è il pallore della pelle. Man mano che l'ipossia progredisce, si sviluppa l'acrocianosi: labbra blu, lobi delle orecchie, punte delle dita. Nella fase di scompenso, la cianosi diventa comune, le mucose diventano blu.

Un sintomo specifico è caratteristico - "mitral face" - pronunciato pallore del viso in combinazione con un rossore lampone sulle guance e l'azzurro delle labbra. Nonostante questi sintomi, i cambiamenti della pelle non vengono diagnosticati.

La comparsa di striature di sangue nell'espettorato è dovuta all'edema polmonare cardiogeno.

Lo sviluppo di ipertensione polmonare è la base dello spasmo dei vasi sanguigni della microvascolatura - capillari, arteriole e venule.

Lo spasmo della microvascolarizzazione aggrava l'ipertensione, causando danni alle pareti vascolari. Attraverso vasi danneggiati, il sangue inizia a fluire nel tessuto polmonare. Nel processo di autopulizia polmonare, il sangue si mescola con il muco ed è espettorato dal paziente (emottisi).

La malattia è caratterizzata dall'esordio precoce dell'aritmia. I disturbi del ritmo sono causati dall'ipertrofia del ventricolo venoso e dell'atrio sinistro, a seguito della quale le camere cardiache non possono contrarsi contemporaneamente. Si distinguono i seguenti tipi di aritmie:

  1. Fibrillazione atriale.
  2. Tachicardia ventricolare e fibrillazione.
  3. Flutter atriale.
  4. Blocco atrioventricolare.
  5. Extrasistole.

Gradiente di pressione

Il gradiente di pressione è la differenza di pressione tra le camere del cuore sinistro. Normalmente, la pressione nel ventricolo sinistro è di 33-45 mm Hg, nell'atrio - 3-6 mm Hg.

Con la stenosi della valvola bicuspide, la pressione diventa prima la stessa in entrambe le camere. Man mano che la progressione avanza, la pressione nell'atrio diventa maggiore che nel ventricolo, sulla base della quale viene effettuata la seguente classificazione del difetto:

  • Leggera stenosi (la pendenza è di 7-11 mm Hg).
  • Moderato (12-20 mmHg).
  • Significativo (oltre 20 mmHg).

L'entità del gradiente riflette anche il grado di ipertensione polmonare.

Reclami del paziente

I sintomi della stenosi mitralica si manifestano gradualmente: all'inizio disturbano il paziente solo dopo uno sforzo fisico, quindi vengono osservati anche a riposo. Per una clinica di stenosi della valvola mitrale, è caratteristico che i pazienti si lamentino di:

  • mancanza di respiro o asma cardiaco;
  • tosse, che all'inizio può essere secca e poi diventa umida - con un alto contenuto di espettorato, schiumoso e persino con una miscela di sangue;
  • stanchezza e debolezza;
  • vertigini e svenimenti frequenti;
  • violazione della termoregolazione;
  • raucedine della voce;
  • bronchite e polmonite frequenti;
  • dolore al cuore - più spesso dalla parte posteriore tra le scapole;
  • tachicardia.

L'aspetto del paziente è caratteristico: è pallido e un rossore febbrile è visibile sulle sue guance, la punta del naso, le labbra e le dita sono cianotiche, le vene sul collo sono gonfie, gonfiore sul corpo e uno stomaco gonfio può essere evidente.

Funzionalità nei bambini

Le cause della stenosi mitralica nei bambini possono essere malattie autoimmuni sistemiche:

  • Reumatismi.
  • Dermatomiosite.
  • Lupus eritematoso sistemico.
  • polimiosite

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'eziologia del difetto nel bambino è l'angina non trattata e l'assenza di profilassi della bicillina dopo infezione da streptococco.

La malattia è caratterizzata dagli stessi cambiamenti emodinamici degli adulti, tuttavia la clinica ha alcune caratteristiche:

  1. Ritardo nello sviluppo fisico.
  2. La "faccia mitrale" si sviluppa raramente.
  3. La malattia non è complicata dalla fibrillazione atriale.
  4. Il "ritmo di quaglia" è sentito raramente, i soffi protodiastolici e prediastolici all'apice del cuore sono più caratteristici.

  • Svenimenti frequenti.
  • Pulsazione epigastrica pronunciata (fino allo sviluppo della "gobba del cuore").
  1. Conservatore (preparazione all'intervento chirurgico)
  2. Operativo (sostituzione della valvola).

La prognosi senza trattamento è scarsa. L'operazione viene eseguita nel primo mese dopo la diagnosi e si completa con successo in oltre il 90% dei casi. L'aspettativa di vita dei pazienti trattati è di 55-65 anni.

terapie

Medicazione

La terapia farmacologica conservativa per questo difetto è di secondaria importanza. Il suo scopo principale:

  • Trattamento di malattie che hanno provocato patologie (autoimmuni, infettive).
  • Neutralizzazione dei sintomi della malattia quando non è possibile un intervento chirurgico o nel periodo preoperatorio. A tale scopo vengono prescritti diuretici (furosemide, veroshpiron), glicosidi cardiaci (digossina, celanide), bloccanti adrenergici (atenololo), anticoagulanti (warfarin, eparina), vitamine e minerali.

La terapia farmacologica, insieme alla dieta e alla minimizzazione dell'attività fisica, è il metodo principale per trattare i pazienti con la malattia nella fase di compensazione.

La terapia conservativa viene effettuata:

  1. Nella fase di compensazione.
  2. Con una condizione generale soddisfacente del paziente.
  3. Con un leggero grado di restringimento della valvola.
  • Diuretici - con lo sviluppo di tosse ed emottisi (veroshpiron).
  • Cardioprotettori - trimetazidina, riboxin.
  • Anticoagulanti - con la minaccia della trombosi (fibrillazione atriale): eparina, warfarin.
  • Nei pazienti senza aritmia con stenosi mitralica vengono utilizzati beta-bloccanti (bisoprololo, metaprololo), bloccanti dei canali del calcio (nifedipina).
  • Nei pazienti con aritmia vengono utilizzati antiaritmici (amiodarone).
  • Broncodilatatori (ipratropio bromuro).
  • Mucolitici (espettoranti - mucaltina).

Laser Chirurgia

Ma più spesso, i pazienti vanno dal medico quando i sintomi della malattia sono già molto pronunciati: in questo caso, la chirurgia è un trattamento classico. Inoltre, l'operazione viene eseguita in quelle situazioni in cui il trattamento farmacologico non può compensare le malattie cardiache sotto forma di stenosi mitralica e le indicazioni per il trattamento chirurgico sono le seguenti:

  1. Pressione nell'arteria polmonare superiore a 60 mmHg
  2. Trombosi atriale sinistra.
  3. Restringendo la valvola a 1 sq.cm.
  4. Scompenso di un difetto (insufficienza cardiaca).

In questo caso, è possibile eseguire i seguenti tipi di operazioni:

  • La valvuloplastica con palloncino è un'operazione minimamente invasiva che utilizza l'innesto di bypass dell'arteria coronaria sotto il controllo dei raggi X e degli ultrasuoni. È effettuato con stenosi mitralica semplice 2-3 gradi.

  • La commissionurotomia è un'operazione per sezionare i lembi delle valvole con il ripristino dell'area dell'apertura. Può essere eseguito in modo transtoracico o a cuore aperto. Le indicazioni per questo metodo di intervento chirurgico sono un alto grado di restringimento dell'orifizio mitralico e complicanze della stenosi (aderenze, coaguli di sangue, ristagno di sangue nei polmoni).
  • Le protesi valvolari in cui vengono utilizzate protesi meccaniche o biologiche vengono utilizzate in caso di grave stenosi mitralica e incapacità di eliminarla sezionando i lembi delle valvole.
  • Nel caso di uno stadio di grave scompenso della patologia (grado 4-5), qualsiasi intervento chirurgico correttivo è controindicato e ai pazienti viene prescritto solo un trattamento palliativo.

    Svetlana Borszavich

    Medico generico, cardiologo, con lavoro attivo in terapia, gastroenterologia, cardiologia, reumatologia, immunologia con allergologia.
    Ottima conoscenza dei metodi clinici generali per la diagnosi e il trattamento delle malattie cardiache, nonché elettrocardiografia, ecocardiografia, monitoraggio del colera su un elettrocardiogramma e monitoraggio giornaliero della pressione sanguigna.
    Il complesso terapeutico sviluppato dall'autore aiuta in modo significativo con lesioni cerebrovascolari e disturbi metabolici nel cervello e malattie vascolari: ipertensione e complicanze causate dal diabete.
    L'autore è membro della European Society of Therapists, partecipa regolarmente a conferenze e congressi scientifici nel campo della cardiologia e della medicina generale. Ha partecipato più volte a un programma di ricerca presso un'università privata in Giappone nel campo della medicina ricostruttiva.

    Detonic