Mitralna stenoza, što je, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

Mitralna stenoza je stečena bolest srca koju karakterizira sužavanje lijevog atrioventrikularnog otvora. U kliničkim cardioldijagnosticira se u 0,05–0,08% populacije. Suženje mitralnog otvora može se izolirati (40% slučajeva), kombinirati s insuficijencijom mitralnog zaliska (kombinirani mitralni defekt) ili s oštećenjem drugih srčanih zalistaka (mitralno-aortni defekt, mitralno-trikuspidalni defekt). Mitralni defekt se 2-3 puta češće nalazi u žena, uglavnom u dobi od 40-60 godina.

6416e18e69277081ed76311749ea99b6 - Mitralna stenoza, što je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

Uzroci

U 80% slučajeva stenoza atrioventrikularnog otvora ima reumatsku etiologiju. Debi na reumu u pravilu se javlja prije dobi od 20 godina, a klinički izražena mitralna stenoza razvija se nakon 10-30 godina. Među rjeđe uzroke koji vode do mitralne stenoze su zarazni endokarditis, ateroskleroza, sifilis i ozljede srca.

Rijetki slučajevi mitralne stenoze nereumatske naravi mogu biti povezani s teškom kalcifikacijom prstena i kvrga mitralnog zalistaka, miksomom lijevog atrija, urođenim srčanim manama (Lutembacheov sindrom), intrakardijalnim trombijima. Možda je razvoj mitralne restenoze nakon kommisurotomije ili zamjene mitralnih zalistaka. Razvoj relativne mitralne stenoze može biti popraćen aortnom insuficijencijom.

U velikoj većini slučajeva uzrok mitralne stenoze, poput ostalih stečenih srčanih mana, je reumatizam (akutna reumatska groznica) s razvojem reumatske bolesti srca - upale mišića i vezivnog tkiva srca.

Mitralni stil stenoze

Pacijentu s ovom bolešću obavezno je poštivati ​​sljedeće preporuke: jesti dobro i pravilno, ograničiti količinu konzumirane tekućine i natrijevog klorida, uspostaviti adekvatan način rada i odmora, dovoljno spavati, ograničiti tjelesnu aktivnost i ukloniti stresne situacijama i dugo ostati na otvorenom.

Trudnica se mora pravovremeno registrirati u predratnoj klinici kako bi se riješilo pitanje produljenja trudnoće i odabira način porođaja (obično carskim rezom). Uz kompenzirane nedostatke, trudnoća se odvija normalno, ali s teškim hemodinamičkim poremećajima, trudnoća je kontraindicirana.

patogeneza

Obično je površina mitralnog foramena 4-6 četvornih metara. cm, a njegovo sužavanje na 2 kvadratna metra. cm i manje popraćen je pojavom intrakardijalne hemodinamike. Stenoza atrioventrikularnog otvora sprječava izbacivanje krvi iz lijevog atrija u klijetku. U tim uvjetima aktiviraju se kompenzacijski mehanizmi: tlak u atrijskoj šupljini raste od 5 do 20-25 mm Hg. Art., Postoji produljenje sistole lijevog atrija, razvija se hipertrofija miokarda lijevog atrija, što zajedno olakšava prolazak krvi kroz stenotični mitralni otvor. Isprva, ovi mehanizmi omogućuju kompenzaciju učinka mitralne stenoze na intrakardijalnu hemodinamiku.

Međutim, daljnje napredovanje oštećenja i porast gradijenta prijenosnog tlaka prate retrogradni porast tlaka u plućnom vaskularnom sustavu, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije. U uvjetima značajnog povećanja tlaka u plućnoj arteriji, opterećenje desne komore se povećava, a pražnjenje desnog atrija je teško, što uzrokuje hipertrofiju desnog srca.

Zbog potrebe svladavanja značajnog otpora u plućnoj arteriji i razvoja sklerotičnih i distrofičnih promjena miokarda smanjuje se kontraktilna funkcija desnog ventrikula i dolazi do njegove dilatacije. U ovom se slučaju povećava opterećenje desnog atrija, što u konačnici dovodi do dekompenzacije cirkulacije krvi u velikom krugu.

Komplikacije operacije

Ako se patologija ne otkrije na vrijeme i ne liječi, komplikacije u obliku progresije zatajenja srca i plućne hipertenzije su neizbježne.

Odgovarajući tretman može značajno smanjiti rizik od svih ovih komplikacija i smanjiti vjerojatnost tragičnog razvoja događaja za 90-95%.

U rijetkim slučajevima pojavljuju se sljedeće postoperativne komplikacije:

  • infektivni endokarditis - 1-4%;
  • trombembolija - 1%;
  • restenoza ili opetovano suženje nakon kirurške korekcije - u 20% bolesnika unutar 10 godina nakon operacije.

Bez liječenja dolazi do neizbježnog napredovanja hemodinamičkih poremećaja, izraženog zagušenja u plućima i drugim organima, što dovodi do razvoja komplikacija i smrti. Komplikacije ove bolesti su plućna embolija (posebno u bolesnika s atrijskom fibrilacijom), plućni edem, plućna krvarenja, akutno zatajenje srca.

I u ranom i kasnom postoperativnom razdoblju postoji vjerojatnost komplikacija:

  • infektivni endokarditis (razvoj bakterijske upale na zaklopkama ventila, uključujući biološki umjetni);
  • stvaranje krvnih ugrušaka kao rezultat mehaničke proteze s razvojem tromboembolije - odvajanje krvnog ugruška i njegovo puštanje u žile pluća, mozga i trbušne šupljine;
  • degeneracija (uništavanje) umjetnog bioplana s ponovljenim razvojem hemodinamičkih poremećaja.

Taktika liječnika svodi se na redovito pregledavanje bolesnika ehokardiografijom, nadziranje sustava koagulacije krvi, doživotnu primjenu antikoagulansa i antiagregacijskih sredstava (klopidogrel, varfarin, dipiridamol, dimnjačicu, aspirin itd.), Antibiotsku terapiju zaraznih bolesti, abdominalne kirurgije i minimalnih terapijskih postupaka ginekologija, urologija, stomatologija itd.

Klasifikacija

Prema području suženja lijevog atrioventrikularnog otvora, razlikuju se 4 stupnja mitralne stenoze:

U skladu s napredovanjem hemodinamičkih poremećaja, tijek mitralne stenoze prolazi kroz 5 stadija:

  • I - stadij potpune kompenzacije mitralne stenoze lijevim atrijem. Nema subjektivnih pritužbi, međutim, izravni znakovi stenoze se auskultiraju.
  • II - stadij poremećaja cirkulacije u malom krugu. Subjektivni simptomi javljaju se samo tijekom tjelesnog napora.
  • III - stadij izraženih znakova stagnacije u malom krugu i početni znakovi poremećaja cirkulacije u velikom krugu.
  • IV - stadij izraženih znakova stagnacije u malom i velikom krugu cirkulacije krvi. U bolesnika se razvija fibrilacija atrija.
  • V - distrofični stadij, odgovara III stupnju zatajenja srca
VlastKvalitativno određivanje stenozePodručje mitralnog foramena (u cm 2)Klinički znakovi
Prvimaloljetnikviše 3nedostatak simptoma
Drugiumjerena2,3 - 2,9simptomi bolesti pojavljuju se nakon vježbanja
Trećiizrazio1,7 - 2,2simptomi se pojavljuju čak i u mirovanju
Četvrtikritičan1 - 1,6teška plućna hipertenzija i zatajenje srca
Petiterminalklirens je gotovo u potpunosti blokiranpacijent umire

Ovisno o vrsti anatomskog suženja otvora ventila, razlikuju se ovi oblici mitralne stenoze:

  • kao "petlja jakne" - klapne zgusnute su i djelomično spojene, lako se odvajaju tijekom operacije;
  • po tipu "ribljeg usta" - kao rezultat rasta vezivnog tkiva, otvor ventila postaje uski i u obliku lijevka, takav je nedostatak teži za kiruršku korekciju.

Stadiji bolesti (prema ANBakulev):

  • kompenzacijski - stupanj suženja je umjeren, nedostatak se nadoknađuje hipertrofijom srca, pritužbe praktički izostaju;
  • subkompenzacijski - sužavanje rupe napreduje, kompenzacijski mehanizmi počinju se iscrpljivati, pojavljuju se prvi simptomi nevolje;
  • dekompenzacija - ozbiljno zatajenje desne klijetke i plućna hipertenzija, koji se brzo pogoršavaju;
  • terminal - stadij nepovratnih promjena sa smrtnim ishodom.

Prognoza i prevencija

Petogodišnje preživljavanje u prirodnom toku mitralne stenoze iznosi 50%. Čak je i mali asimptomatski defekt sklon progresiji zbog opetovanih napada reumatske bolesti srca. Postoperativna 5-godišnja stopa preživljavanja iznosi 85-95%. Postoperativna restenoza razvija se kod otprilike 30% bolesnika unutar 10 godina, što zahtijeva mitralnu rekomisurotomiju.

Prevencija mitralne stenoze je provođenje proturecidivne prevencije reumatizma, rehabilitacija žarišta kronične streptokokne infekcije. Pacijente prati a cardiologista i reumatologa i podvrgavati se redovitim cjelovitim kliničkim i instrumentalnim pregledima kako bi se isključilo napredovanje smanjenja promjera mitralnog otvora.

Prognoza je nepovoljna samo u nedostatku odgovarajućeg liječenja - u sljedećih 10 godina 65% takvih pacijenata umrijet će. Nakon odgovarajuće operacije za stenozu mitralne valvule, ova brojka pada na 8-13%.

Prevencija patologije i njezinih recidiva je pravovremeno liječenje reumatskih i zaraznih bolesti, održavanje zdravog načina života i pažljiv odnos prema vlastitom zdravlju.

U tim se uvjetima rizik od mitralne stenoze, ako ne nestane u potpunosti, značajno smanjuje, a vjerojatnost smrtnog ishoda rano otkrivenog oštećenja potpuno se smanjuje na gotovo nulu.

Prognoza mitralne stenoze bez liječenja je nepovoljna, jer smrt dolazi u ishodu bolesti. Prosječna dob pacijenata s ovom defektom je 45-50 godina. Kardiokirurško liječenje (kao metoda radikalnog načina ispravljanja anatomskih i funkcionalnih promjena) omogućuje produljenje života i značajno poboljšanje njegove kvalitete u kombinaciji s redovitom primjenom lijekova.

Opisanie zabolevaniya i shem ego lecheniya - Mitralna stenoza, što je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

Liječnik terapeut Sazykina O.Yu.

Statistika

Mitralna stenoza uobičajeno je dijagnosticirana stečena mana mitralne srčane valvule:

  • bolest se otkriva u oko 90% svih bolesnika s stečenim srčanim manama;
  • 1 osoba od 50-80 tisuća pati od ove bolesti;
  • u 40% slučajeva ovo je izolirana patologija, u ostatku - kombinira se s drugim anatomskim nedostacima u strukturi srca;
  • rizik od kliničke manifestacije bolesti raste s godinama: najopasnija dob je 40-60 godina;
  • žene su sklonije ovoj bolesti od muškaraca: među pacijentima s ovom defektu 75% slabijeg spola.

Klinika za bolesti ventila

Klinička slika ovisi o stupnju i stupnju suženja bikuspidnog zalistaka. Kod suženja na 3-4 cm1, pritužbe su dugo odsutne, s kritičnom stenozom (manjom od cm), pritužbe su uvijek prisutne.

Izgled pacijenta s mitralnom stenozom karakterizira:

  1. Prisilni položaj - sjedenje s naglaskom na dlanu.
  2. "Mitral leptir" na licu.
  3. Bučno teško disanje.
  4. Teška slabost.

Zbog plućne hipertenzije, pacijenti se žale na kratkoću daha, koja postupno postaje konstantna. Smanjeni rad srca dovodi do kardijalgije (bol u srcu nije angina pektoris). U pravilu su bolovi lokalizirani na vrhuncu, praćeni osjećajem prekida, zatamnjenja ili neravnomjernog otkucaja srca.

U ležećem položaju stanje bolesnika pogoršava se. Simptom "noćne apneje" - karakteristična je iznenadna gušenja tijekom spavanja. Pacijenti spavaju na visokom uzglavlju, pate od nesanice.

U fazi dekompenzacije (dilatacija desnog ventrikula) razvija se kardiogeni edem. Edemi rastu navečer, lokalizirani su u donjim ekstremitetima i imaju uzlazni karakter. Bolovi u crtanju pojavljuju se u desnom hipohondriju zbog istezanja kapsule jetre koja strši ispod ruba rebrenog luka. U trbušnoj šupljini akumulira se tekućina (ascites), širi se safenoznih vena na trbuhu (simptom "glave meduze").

Tijekom dilatacije desnog ventrikula razvija se vidljiva pulsacija u području koralnog kuta (srčani impuls), hemoptiza i plućni edem.

Prilikom slušanja srca otkriva se kompleks specifičnih simptoma koji čine auskultatornu sliku u mitralnoj stenozi:

  • Ton otvaranja bikuspidnog ventila čuje se prije prvog tona, uz mitralnu stenozu zbog cijepanja 2 tona na dvije komponente.
  • Lajkajući prvi ton.
  • Na drugoj je auskultacijskoj točki naglašen drugi ton.
  • Na vrhu srca dolazi do dijastoličke šumove koja se nakon testne fizičke aktivnosti pojačava u prisutnosti stenoze mitralne zaklopke.
  • Mogu se čuti ekstrasystole, tahikardija.

Tri začuta tona tvore specifični simptom otkriven samo kod određene bolesti - "ritam prepelica". S razvojem plućnog edema, u donjim dijelovima plućnih polja čuju se vlažni fino mjehurići.

Auskultacija sa stenozom mitralnog zalistaka može pokazati abnormalnosti tijekom njihove nukleacije.

Etiologija i faktori rizika

Uzroci bolesti u većini slučajeva su:

  • reumatske bolesti (reumatizam, sistemski eritemski lupus, skleroderma) - 80-90% slučajeva;
  • ateroskleroza - 6%;
  • zarazne bolesti (tonzilitis, sifilis i druge spolno prenosive bolesti, sepsa, bolesti koje se prenose krpeljima) - 6%;
  • infektivni endokarditis;
  • ozljede srčanog mišića;
  • kalcifikacija ventila nereumatske naravi;
  • srčani tumori.

Dakle, može se primijetiti da postoji reumatska i nereumatska mitralna stenoza srčanog zalistaka.

Čimbenici rizika su učestalost i ozbiljnost prenesenih zaraznih bolesti, neadekvatno liječenje autoimunih i drugih provokativnih bolesti i genetska predispozicija (majčinska patologija prenosi se u 25% slučajeva).

Simptomi patologije

Manifestacije oštećenja dijele se na plućne, srčane i opće.

  1. Smanjena učinkovitost.
  2. Nesanica.
  3. Slabost.
  4. Prisilno sjedeći položaj
  5. Blijeda koža u kombinaciji s cijanozom.
  • Dispneja.
  • Teško bučan izdisaj.
  • Kašalj bez vidljivog razloga.
  • Sklonost respiratornim bolestima.
  • U kasnijim fazama - hemoptiza.
  • Srčana palpitacija.
  • cardialgia
  • Sniženi krvni tlak.
  • Atrijska fibrilacija.
  • Uzlazni edem donjih ekstremiteta.

Prva manifestacija nedostatka je bljedilo kože. Kako hipoksija napreduje, razvija se akrocijanoza - plave usne, ušne školjke, vrhovi prstiju. U fazi dekompenzacije cijanoza postaje česta, sluznice postaju plave.

Karakterističan je specifični simptom - "mitralno lice" - izražena bljedilo lica u kombinaciji s rumenilom od malina na obrazima i plavetnilom usana. Unatoč tim simptomima, promjene na koži se ne dijagnosticiraju.

Pojava krvnih mrlja u ispljuvaku nastaje zbog kardiogenog plućnog edema.

Razvoj plućne hipertenzije temelj je spazma krvnih žila mikrovaskularne žlijezde - kapilara, arteriola i venula.

Spazam mikrovaskulacije pogoršava hipertenziju, što rezultira oštećenjem vaskularnih zidova. Kroz oštećene žile krv počinje teći u plućno tkivo. U procesu samočišćenja pluća krv se miješa sa sluzi i bolesnik izlučuje (hemoptiza).

Bolest karakterizira rani početak aritmije. Poremećaji ritma uzrokovani su hipertrofijom venske klijetke i lijevog atrija, zbog čega se srčane komore ne mogu istovremeno smanjiti. Razlikuju se sljedeće vrste aritmija:

  1. Atrijska fibrilacija.
  2. Ventrikularna tahikardija i fibrilacija.
  3. Atrijalno lepršanje.
  4. Atrioventrikularna blokada.
  5. Ekstrasistola.

Detonic - jedinstveni lijek koji pomaže u borbi protiv hipertenzije u svim fazama njezina razvoja.

Detonic za normalizaciju tlaka

Složeni učinak biljnih sastojaka lijeka Detonic na zidovima krvnih žila i autonomnog živčanog sustava doprinose brzom snižavanju krvnog tlaka. Osim toga, ovaj lijek sprječava razvoj ateroskleroze, zahvaljujući jedinstvenim komponentama koje sudjeluju u sintezi lecitina, aminokiseline koja regulira metabolizam kolesterola i sprječava stvaranje aterosklerotskih plakova.

Detonic ne ovisnost i sindrom povlačenja, jer su sve komponente proizvoda prirodne.

Detaljne informacije o Detonic nalazi se na stranici proizvođača www.detonicnd.com.

Gradijent pritiska

Gradijent tlaka je razlika tlaka između lijevih komora srca. Normalno, tlak u lijevoj komori je 33-45 mm Hg, u atriju - 3-6 mm Hg.

Sa stenozom bikuspidnog ventila, tlak najprije postaje isti u obje komore. Kako napreduje progresija, pritisak u atriju postaje veći nego u klijetki, na temelju čega se provodi sljedeća klasifikacija oštećenja:

  • Blaga stenoza (gradijent je 7-11 mm Hg).
  • Umjereno (12-20 mmHg).
  • Značajno (više od 20 mmHg).

smk01 - Mitralna stenoza, što je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

Jačina gradijenta odražava i stupanj plućne hipertenzije.

Žalbe pacijenta

Simptomi s mitralnom stenozom očituju se postupno: isprva smetaju pacijentu tek nakon fizičkog napora, a zatim se opažaju čak i u mirovanju. Za kliniku stenoze mitralne zaklopke karakteristično je da se pacijenti žale na:

  • kratkoća daha ili srčana astma;
  • kašalj koji u početku može biti suh, a zatim postane vlažan - s visokim udjelom ispljuvka, pjenast i čak s primjesom krvi;
  • umor i slabost;
  • česta vrtoglavica i nesvjestica;
  • kršenje termoregulacije;
  • promuklost glasa;
  • česti bronhitis i upala pluća;
  • bolovi u srcu - češće s leđa između lopatica;
  • tahikardija.

Izgled pacijenta je karakterističan: blijed je, a na obrazima je vidljivo febrilno rumenilo, vrh nosa, usne i prsti cijanotični, vene na vratu su natečene, otekline na tijelu i otečeni želudac uočljiv.

Značajke u djece

Uzroci mitralne stenoze u djece mogu biti sistemske autoimune bolesti:

  • Reumatizam.
  • Đermatomitoze.
  • Sistemski eritematozni lupus.
  • polimiozitis

U velikoj većini slučajeva etiologija oštećenja kod djeteta je neliječena angina i odsutnost profilaksa bicilina nakon streptokokne infekcije.

Bolest karakteriziraju iste hemodinamičke promjene kao i kod odraslih, međutim, klinika ima neke značajke:

  1. Zaostajanje u fizičkom razvoju.
  2. "Mitralno lice" se rijetko razvija.
  3. Bolest nije komplicirana atrijskom fibrilacijom.
  4. Rijetko se čuje „ritam prepelice“, karakterističniji su protodiastolski i predijastolični šumovi na vrhu srca.

5a733e8a75f92930bfc3eaa657b430cb - Mitralna stenoza, što je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

  • Česte nesvjestice.
  • Izražena epigastrična pulsacija (do razvoja "srčane grbače").
  1. Konzervativni (priprema za operaciju)
  2. Operativni (zamjena ventila).

Prognoza bez liječenja je loša. Operacija se provodi u prvom mjesecu nakon dijagnoze i uspješno se završava u više od 90% slučajeva. Očekivano trajanje života liječenih pacijenata je 55-65 godina.

terapije

Liječenje

Konzervativna terapija lijekovima za ovaj defekt je od sekundarnog značaja. Njegova glavna svrha:

  • Liječenje bolesti koje su izazivale patologiju (autoimune, zarazne).
  • Neutralizacija simptoma bolesti kada kirurška intervencija nije moguća ili u predoperativnom razdoblju. U tu svrhu propisani su diuretici (Furosemid, Veroshpiron), srčani glikozidi (Digoxin, Celanide), adrenergički blokatori (Atenolol), antikoagulansi (Warfarin, Heparin), vitamini i minerali.

Terapija lijekovima, zajedno s dijetom i minimiziranjem tjelesne aktivnosti, vodeća je metoda liječenja pacijenata s bolešću u fazi nadoknade.

Konzervativna terapija se provodi:

  1. U fazi kompenzacije.
  2. Uz zadovoljavajuće opće stanje pacijenta.
  3. S laganim stupnjem suženja ventila.
  • Diuretici - s razvojem kašlja i hemoptize (veroshpiron).
  • Kardioprotektori - trimetazidin, riboxin.
  • Antikoagulanti - s prijetnjom tromboze (atrijalna fibrilacija): heparin, varfarin.
  • U bolesnika bez aritmije s mitralnom stenozom koriste se beta blokatori (bisoprolol, metaprolol), blokatori kalcijevih kanala (nifedipin).
  • U bolesnika s aritmijom koriste se antiaritmičari (amiodaron).
  • Bronhodilatatora (ipratropij bromid).
  • Mukolitici (ekspektoransi - mukaltin).

kirurški

Ali češće pacijenti odlaze liječniku kada su simptomi bolesti već jako izraženi - u ovom je slučaju kirurški zahvat klasičan tretman. Također, operacija se izvodi u onim situacijama kada liječenje lijekovima ne može nadoknaditi srčane bolesti u obliku mitralne stenoze, a indikacije za kirurško liječenje su sljedeće:

  1. Tlak u plućnoj arteriji preko 60 mmHg
  2. Tromboza lijevog atrija.
  3. Sužavanje ventila na 1 kv.m.
  4. Dekompenzacija defekta (zatajenje srca).

U tom slučaju se mogu provesti sljedeće vrste operacija:

  • Balonska valvuloplastika je minimalno invazivna operacija koja se koristi bypassom koronarnih arterija pod kontrolom rendgenskih zraka i ultrazvuka. Izvodi se s nekompliciranom mitralnom stenozom 2-3 stupnja.

Balonnaya valvuloplastika kak metodika lecheniya - Mitralna stenoza, što je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

  • Commissurotomy je operacija za seciranje zaklopki ventila s vraćanjem područja otvora. Može se izvesti transtorakalno ili na otvorenom srcu. Indikacije za ovu metodu kirurške intervencije su visoki stupanj suženja mitralnog otvora i komplikacije stenoze (adhezije, krvni ugrušci, stagnacija krvi u plućima).
  • Ventilna protetika, u kojoj se koriste mehaničke ili biološke proteze, koristi se u slučaju teške mitralne stenoze i nemogućnosti njezinog uklanjanja seciranjem zaklopki ventila.
  • U slučaju faze teške dekompenzacije patologije (stupanj 4-5), bilo koji korektivni zahvat je kontraindiciran, a pacijentima se propisuju samo palijativni lijekovi.

    Svetlana Borszavich

    Liječnik opće prakse, cardiologist, s aktivnim radom u terapiji, gastroenterologiji, cardiologija, reumatologija, imunologija s alergologijom.
    Tečno djeluje u općim kliničkim metodama za dijagnozu i liječenje srčanih bolesti, kao i elektrokardiografiju, ehokardiografiju, praćenje kolere na EKG-u i svakodnevno praćenje krvnog tlaka.
    Kompleks liječenja koji je razvio autor značajno pomaže kod cerebrovaskularnih ozljeda i metaboličkih poremećaja u mozgu i krvožilnih bolesti: hipertenzije i komplikacija uzrokovanih dijabetesom.
    Autor je član Europskog društva terapeuta, redoviti sudionik znanstvenih skupova i kongresa u području cardiologija i opća medicina. Više je puta sudjelovala u istraživačkom programu na privatnom sveučilištu u Japanu u području rekonstruktivne medicine.

    Detonic