Aortální aneuryzma - příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Aortální aneuryzma je charakterizována ireverzibilní expanzí lumen arteriálního kmene v omezené oblasti. Poměr aortálních aneuryzmat s různou lokalizací je přibližně následující: aneuryzma břišní aorty představuje 37% případů, vzestupná aorta - 23%, aortální oblouk - 19%, sestupná hrudní aorta - 19,5%. T. asi.

Formy nemoci

Klinici nejčastěji používají klasifikaci aneuryzmatů břišní aorty na základě vlastností anatomického umístění patologických rozšíření:

  • infrarenální aneuryzma, tj. lokalizovaná pod větvemi renálních tepen (pozorováno v 95% případů);
  • suprarenální aneuryzmy, tj. umístěné nad místem výboje ledvin.

Podle struktury stěny vaku aneuryzmy břišní aorty se dělí na falešné a pravdivé.

Ve formě výčnělku:

V závislosti na příčině aneuryzmy břišní aorty mohou být vrozené (spojené s abnormalitami ve struktuře cévní stěny) nebo mohou být získány. Ty jsou zase rozděleny do dvou skupin:

  1. Zánětlivé (infekční, infekčně alergické, syfilitické).
  2. Nezánětlivé (traumatické, aterosklerotické).

Přítomností komplikací:

  • nekomplikovaný;
  • komplikované (trombosované, roztrhané, stratifikované).

V závislosti na průměru oblasti expanze aneuryzmy břišní aorty jsou malé, střední, velké a gigantické.

AA Pokrovsky navrhl klasifikaci aneuryzmatů břišní aorty na základě prevalence patologického procesu:

  1. Infrarenální aneuryzma s dlouhými proximálními a distálními istmiy.
  2. Infrarenální aneuryzma, která se nachází nad úrovní bifurkace (bifurkace) břišní aorty a má dlouhý proximální isthmus.
  3. Infrarenální aneuryzma, zasahující do oblasti bifurkace břišní aorty i iliakálních tepen.
  4. Celková (infrarenální a suprarenální) aneuryzma břišní aorty.

Patogeneze

Kromě defektů v aortální stěně se na tvorbě aneuryzmatu podílejí i mechanické a hemodynamické faktory. Aneuryzma se často vyskytuje ve funkčně namáhaných oblastech, kde dochází ke zvýšenému stresu v důsledku vysoké rychlosti proudění krve, strmosti pulzní vlny a jejího tvaru. Chronická aortální trauma, stejně jako zvýšená aktivita proteolytických enzymů, způsobují destrukci elastické kostry a nespecifické degenerativní změny ve stěně cévy.

Vytvořená aortální aneuryzma se postupně zvětšuje, protože napětí na jejích stěnách se zvyšuje v poměru k rozšiřování průměru. Proud krve v aneuryzmatickém vaku zpomaluje a stává se turbulentní. Pouze asi 45% krve z objemu umístěného v aneuryzmě vstupuje do distálního arteriálního lože. To je způsobeno skutečností, že vniknutím do dutiny aneuryzmy krev proudí podél stěn a centrální tok je omezen mechanismem turbulence a přítomností trombotických hmot v aneuryzmě. Přítomnost krevních sraženin v dutině aneuryzmatu je rizikovým faktorem pro tromboembolismus distálních aortálních větví.

Příčiny a rizikové faktory

Výsledky četných studií ukázaly, že ateroskleróza je hlavním etiologickým faktorem aneuryzmatu břišní aorty a dalších lokalizací tohoto patologického procesu (hrudní aorta, aortální oblouk). V 80-90% případů je vývoj onemocnění způsoben touto chorobou. Vývoj získaných aneuryzmat abdominální aorty je mnohem méně často spojován se zánětlivými procesy (revmatismus, mykoplazmóza, salmonelóza, tuberkulóza, syfilis, nespecifická aortoarteritida).

U pacientů s vrozenou horší strukturou cévní stěny (fibrosvaskulární dysplazie) se často tvoří aneuryzma břišní aorty.

Příčiny traumatické aneuryzmy břišní aorty:

  • poranění páteře a břicha;
  • technické chyby při provádění rekonstrukčních operací (protetika, tromboembolektomie, stentování nebo dilatace aorty) nebo angiografie.

Faktory, které zvyšují riziko vzniku aneuryzmatu břišní aorty, jsou:

  • kouření - kuřáci tvoří 75% všech pacientů s touto patologií, čím více kouření a počet cigaret denně kouří, tím vyšší je riziko vzniku aneurysmatu;
  • věk nad 60 let;
  • mužské pohlaví;
  • přítomnost této choroby u blízkých příbuzných (dědičná predispozice).

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty se nejčastěji vyskytuje u pacientů s chronickými bronchopulmonálními chorobami a / nebo arteriální hypertenzí. Kromě toho velikost a tvar aneuryzmy ovlivňuje riziko prasknutí. Symetrické aneurysmální vaky se protrhávají méně často než asymetrické vaky. Obrovská expanze, dosahující průměru 9 cm nebo více, v 75% případů praskla masivním krvácením a rychlou smrtí pacientů.

Klasifikace

Ve vaskulární chirurgii bylo navrženo několik klasifikací aortálních aneuryzmat s přihlédnutím k jejich lokalizaci podle segmentů, tvaru, struktury stěny, etiologie. Podle segmentové klasifikace emitují

Posouzení morfologické struktury aortálních aneuryzmat nám umožňuje rozdělit je na pravdivé a nepravdivé (pseudoaneurysmy):

  1. Skutečná aneuryzma se vyznačuje ztenčováním a vybouváním ze všech vrstev aorty. Podle etiologie jsou skutečné aortální aneuryzmy obvykle aterosklerotické nebo syfilitické.
  2. Pseudo-aneuryzma. Stěna falešné aneuryzmy je představována pojivovou tkání vytvořenou díky organizaci pulzujícího hematomu; vlastní stěny aorty se nepodílejí na vzniku falešné aneuryzmy. Podle původu jsou často traumatické a pooperační.

Ve tvaru jsou nalezeny aneuryzmy aorty ve tvaru srdce a vřetena: první jsou charakterizovány lokálním výstupkem stěny, druhá difuzní expanzí celého průměru aorty. Normálně je u dospělých průměr stoupající aorty asi 3 cm, sestupná aorta hrudní aorty 2,5 cm, abdominální aorta 2 cm. Aortální aneuryzma se říká, že průměr nádoby se zvětšuje v omezené oblasti 2krát nebo vícekrát.

S ohledem na klinický průběh se rozlišují nekomplikované, komplikované, stratifikované aortální aneuryzmy. Specifické komplikace aneuryzmatů aorty zahrnují ruptury aneuryzmatického vaku, doprovázené masivním vnitřním krvácením a hematomy; trombóza aneuryzmatu a arteriální tromboembolie; hlen okolních tkání v důsledku infekce aneurysmatu.

Zvláštním typem je stratifikovaná aortální aneuryzma, kdy skrz prasknutí vnitřní membrány krev proniká mezi vrstvami stěny tepny a šíří se pod tlakem podél cévy a postupně ji stratifikuje.

Příznaky aneuryzmy břišní aorty

Ve většině případů se aneuryzma břišní aorty vyskytuje bez jakýchkoli klinických příznaků a je diagnostikována náhodně během rentgenového břicha, ultrazvuku, diagnostické laparoskopie nebo pravidelné palpace břicha, prováděné v souvislosti s další patologií břicha.

Bolest je cítit v levé polovině břicha. Jeho intenzita může být mírná až nesnesitelná, což vyžaduje podání injekcí proti bolesti. Často bolest způsobuje tříslovnou, sakrální nebo bederní oblast, a proto je chybně stanovena diagnóza radikulitidy, akutní pankreatitidy nebo ledvinových kolik.

V některých případech aneurysmální vak vytěsňuje ledviny a vytlačuje močovod, což vede k tvorbě urologického syndromu, který se klinicky projevuje dysurickými poruchami (rychlé, bolestivé, obtížné močení) a hematurií (příměs krve v moči) ).

Pokud aneuryzma břišní aorty stlačí varlata (tepny a žíly), u pacienta dojde k bolesti ve varlatech a také k varikokéle.

Komprese kořenů páteře zvýšeným výčnělkem břišní aorty je doprovázena tvorbou komplexu symptomů ischias, který se vyznačuje přetrvávající bolestí v bederní oblasti, jakož i motorickými a smyslovými poruchami v dolních končetinách.

Aneuryzma břišní aorty může způsobovat chronické narušení zásobování krve v dolních končetinách, což vede k trofickým poruchám a přerušovanému klaudikaci.

Když se aneuryzma břišní aorty praskne, u pacienta dojde k masivnímu krvácení, které může během několika sekund vést k smrti. Klinické příznaky tohoto stavu jsou:

  • náhlá intenzivní bolest (tzv. dýková bolest) v břiše a / nebo dolní části zad;
  • prudký pokles krevního tlaku až do rozvoje kolapsu;
  • pocit silné pulsace v břišní dutině.

Klinické znaky ruptury aneuryzmatu břišní aorty jsou určeny směrem krvácení (močový měchýř, duodenum, dolní dutá vena, volná břišní dutina, retroperitoneální prostor). U retroperitoneálního krvácení je charakteristický výskyt syndromu přetrvávající bolesti. Pokud se hematom zvyšuje ve směru pánve, bolest vyzařuje do perineum, slabiny, genitálií, stehna. Vysoká lokalizace hematomu se často projevuje v podobě infarktu.

Intraperitoneální ruptura aneuryzmatu břišní aorty vede k rychlému rozvoji masivního hemoperitonea, jsou zaznamenány ostré bolesti a nadýmání. Příznak Shchetkina - Blumberg pozitivní ve všech odděleních. Perkuse určuje přítomnost volné tekutiny v břišní dutině.

Současně s příznaky akutního břicha způsobuje ruptura aortální aneuryzma příznaky hemoragického šoku a rychle se zesiluje:

  • ostré zbarvení sliznic a kůže;
  • silná slabost;
  • studený, lepivý pot;
  • retardace;
  • vláknitý puls (časté, nízké plnění);
  • výrazné snížení krevního tlaku;
  • snížení diurézy (množství odebrané moči).

Při intraperitoneální prasknutí aneuryzmatu břišní aorty dochází velmi rychle k fatálnímu výsledku.

Pokud se aneurysmální vak pronikne do lumenu dolní duté žíly, je to doprovázeno tvorbou arteriovenózní píštěle, jejíž příznaky jsou:

  • bolesti lokalizované v břiše a dolní části zad;
  • vznik pulzujícího nádoru v břišní dutině, nad nímž jsou dobře slyšeny systolicko-diastolické šelesty;
  • otok dolních končetin;
  • tachykardie;
  • zvýšení dušnosti;
  • významná obecná slabost.

Postupně se srdeční selhání zvyšuje, což způsobuje fatální následek.

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty do lumen duodena vede k náhlému masivnímu gastrointestinálnímu krvácení. Krevní tlak pacienta prudce klesá, objevuje se krvavé zvracení, zvyšuje se slabost a lhostejnost k životnímu prostředí. Krvácení tímto typem ruptury je obtížné diagnostikovat z gastrointestinálního krvácení z jiných příčin, například peptického vředu žaludku a dvanáctníku.

Přítomnost aneuryzmatu břišní aorty u pacienta je indikací pro chirurgickou léčbu, zejména pokud se výčnělek zvyšuje o více než 0,4 cm za rok.

Hlavní operací aneuryzmatu břišní aorty je aneurysmektomie (excize aneuryzmatického vaku), po níž následuje plastická chirurgie odebrané části krevní cévy protézou vyrobenou z dacronu nebo jiného syntetického materiálu. Chirurgická intervence se provádí laparotomickým přístupem (břišní incize).

Když se aneuryzma břišní aorty roztrhne, operace se provádí podle vitálních indikací v případě nouze.

V současnosti preferují cévní chirurgové minimálně invazivní metody léčby aneuryzmatu břišní aorty. Jednou z nich je endovaskulární protetika patologického expanzního místa pomocí implantovatelného štěpu stentu (speciální kovová konstrukce). Stent je upevněn tak, aby zcela pokrýval celou délku aneurysmálního vaku.

To vede ke skutečnosti, že krev přestává vyvíjet tlak na stěny aneuryzmy, čímž zabraňuje riziku jejího dalšího zvyšování a prasknutí. Tato operace s aneuryzmou břišní aorty je charakterizována minimálním traumatem, nízkým rizikem komplikací v pooperačním období a krátkým rehabilitačním obdobím.

Možné důsledky a komplikace

Hlavní komplikace aneuryzmatu břišní aorty jsou:

  • prasknutí aneurysmálního vaku;
  • trofické poruchy dolních končetin;
  • intermitentní klaudikace.

Aortální aneuryzma může být komplikována prasknutím s rozvojem masivního krvácení, kolapsu, šoku a akutního srdečního selhání. Průnik aneuryzmy se může objevit v systému nadřazené duté žíly, perikardiální a pleurální dutiny, jícnu, břišní dutiny. V tomto případě se vyvinou těžké, někdy fatální stavy - syndrom horní duté žíly, hemoperikard, srdeční tamponáda, hemotorax, plicní, gastrointestinální nebo intraperitoneální krvácení.

Oddělením trombotických hmot od dutiny aneuryzmatu vzniká obraz akutní okluze cév končetin: cyanóza a bolestivost prstů na nohou, chodidla na kůži končetin, střídavá klaudikace. U trombózy ledvin se vyskytuje renální arteriální hypertenze a renální selhání; s poškozením mozkových tepen - mrtvice.

Diagnostika

Ve 40% případů aneuryzmatů břišní aorty představují náhodný diagnostický nález během klinického nebo radiologického vyšetření z jiného důvodu.

Přítomnost nemoci lze předpokládat na základě údajů získaných během odběru anamnézy (indikace rodinných případů onemocnění), celkového vyšetření pacienta, auskultace a palpace břicha. U tenkých pacientů je někdy možné hmatat pulzující bezbolestný útvar v břišní dutině, který má hustě elastickou konzistenci. Během auskultace nad oblastí této formace je slyšet systolický šelest.

Nejlevnější a nejlevnější metodou pro diagnostiku aneuryzmatu břišní aorty je rentgenový průzkum břišní dutiny. Na roentgenogramu je zobrazen stín aneuryzmatu a v 60% případů je zaznamenána kalcifikace jeho stěn.

Ultrazvukové vyšetření a počítačová tomografie mohou přesně určit velikost a lokalizaci patologické expanze. Kromě toho může lékař podle počítačové tomografie vyhodnotit relativní polohu aneuryzmatu břišní aorty a dalších viscerálních krevních cév a identifikovat možné anomálie ve vaskulárním loži.

Angiografie je indikována u pacientů s arteriální hypertenzí se závažnou nebo nestabilní anginou pectoris, významnou stenózou renální arterie, pacienty s podezřením na mezenterickou ischemii a pacienty se symptomy distální arteriální okluze (blokáda).

Pokud je uvedeno, mohou být použity další instrumentální diagnostické metody, například laparoskopie, intravenózní urografie.

Diagnostické vyhledávání aneuryzmy aorty zahrnuje hodnocení subjektivních a objektivních údajů, rentgenové, ultrazvukové a tomografické vyšetření. Auskultačním znakem aneurysmatu je přítomnost systolického šelestu v projekci aortální expanze. Aneuryzma břišní aorty se detekuje palpací břicha ve formě nádoru podobné pulzující formace. Instrumentální diagnostika:

  1. Roentgenografie. Plán rentgenového vyšetření u pacientů s aneuryzma hrudní nebo břišní aorty zahrnuje rentgenové a hrudní rentgenové záření, rentgenové snímky břicha, rentgenové jícny a žaludky. V závěrečné fázi vyšetření je provedena aortografie, která určuje umístění, velikost, rozsah aortální aneuryzmy a její vztah k sousedním anatomickým strukturám.
  2. Ultrazvuk Při rozpoznávání aneuryzmat vzestupné aorty se používá echokardiografie; v jiných případech se provádí ultrazvukové vyšetření hrudní a břišní aorty.
  3. CT skenování. CT (MSCT) hrudní a břišní aorty vám umožňuje přesně a jasně prezentovat aneuryzmatickou expanzi, identifikovat přítomnost stratifikace a trombotických hmot, paraaortický hematom, ložiska kalcifikace.

Na základě výsledků komplexního instrumentálního vyšetření se rozhoduje o indikacích pro chirurgickou léčbu. Aneuryzma hrudní aorty by měla být odlišena od plicních a mediastinálních nádorů; aneuryzma břišní aorty - od objemových útvarů břišní dutiny, poškození lymfatických uzlin mezentérie, retroperitoneálních nádorů.

CT angiografie aorty. Aneuryzma břišní aorty nad bifurkací. Světlá aneuryzma (červená šipka), parietální trombus (zelená šipka).

předpověď

Při absenci včasné chirurgické léčby aneuryzmatu břišní aorty přibližně 90% pacientů zemře během prvního roku diagnózy. Provozní úmrtnost během plánované operace je 6–10%. Nouzové chirurgické zákroky prováděné na pozadí prasknutí stěny aneuryzmy mají za následek smrt v 50–60% případů.

Pro včasnou detekci aneuryzmatu břišní aorty, u pacientů s aterosklerózou nebo s přetíženou anamnézou této vaskulární patologie, se doporučuje systematické lékařské pozorování s pravidelným instrumentálním vyšetřením (rentgenová vyšetření břišní dutiny, ultrazvuk).

Neméně důležitý v prevenci tvorby aneuryzmatu je odvykání kouření, aktivní léčba infekčních a systémových zánětlivých onemocnění.

Prognóza aortální aneuryzmy je určována hlavně její velikostí a průvodní aterosklerotickou lézí kardiovaskulárního systému. Obecně je přirozený průběh aneuryzmatu nepříznivý a je spojen s vysokým rizikem úmrtí na prasknutí aorty nebo tromboembolických komplikací. Pravděpodobnost prasknutí aortální aneuryzmy o průměru 6 cm nebo více je 50% ročně, menšího průměru - 20% ročně. Včasná detekce a plánovaná chirurgická léčba aneuryzmatů aorty je odůvodněna nízkou intraoperační (5%) úmrtností a dobrými dlouhodobými výsledky.

Preventivní doporučení zahrnují sledování krevního tlaku, organizování správného životního stylu, pravidelné monitorování kardiologem a angiosurgeonem a lékovou terapii pro souběžnou patologii. Lidé s rizikem rozvoje aortální aneuryzmy by měli podstoupit screeningové ultrazvukové vyšetření.

Detonic - jedinečný lék, který pomáhá bojovat s hypertenzí ve všech fázích jeho vývoje.

Detonic pro normalizaci tlaku

Složitý účinek rostlinných složek léčiva Detonic na stěnách krevních cév a autonomním nervovém systému přispívají k rychlému poklesu krevního tlaku. Kromě toho toto léčivo brání rozvoji aterosklerózy díky jedinečným složkám, které se podílejí na syntéze lecitinu, aminokyseliny, která reguluje metabolismus cholesterolu a zabraňuje tvorbě aterosklerotických plaků.

Detonic není návykový a abstinenční syndrom, protože všechny složky produktu jsou přirozené.

Podrobné informace o Detonic se nachází na stránce výrobce www.detonicnd.com.

Možná chcete vědět o nových lécích - Cardiol, což dokonale normalizuje krevní tlak. Cardiol tobolky jsou vynikajícím nástrojem pro prevenci mnoha srdečních chorob, protože obsahují jedinečné složky. Tento lék má lepší terapeutické vlastnosti než tyto léky: Cardiline, Recardio, Detonic. Pokud se chcete dozvědět podrobné informace o Cardiol, Jděte na webové stránky výrobce. Najdete zde odpovědi na otázky týkající se užívání této drogy, zákaznických recenzí a lékařů. Můžete také zjistit Cardiol tobolky ve vaší zemi a dodací podmínky. Někteří lidé dokážou získat 50% slevu na nákup této drogy (jak to udělat a koupit prášky na léčbu hypertenze za 39 eur je uvedeno na oficiálních stránkách výrobce.)Cardiol kapsle pro srdce
Svetlana Borszavich

Praktický lékař, kardiolog, s aktivní prací v terapii, gastroenterologii, kardiologii, revmatologii, imunologii s alergologií.
Hovoří plynně v obecných klinických metodách pro diagnostiku a léčbu srdečních chorob, jakož i elektrokardiografii, echokardiografii, monitorování cholery na EKG a denní sledování krevního tlaku.
Léčebný komplex vyvinutý autorem významně pomáhá při cerebrovaskulárních poraněních a metabolických poruchách mozkových a cévních onemocnění: hypertenze a komplikace způsobené diabetem.
Autor je členem Evropské společnosti terapeutů, pravidelným účastníkem vědeckých konferencí a kongresů v oblasti kardiologie a všeobecného lékařství. Opakovaně se účastnila výzkumného programu na soukromé univerzitě v Japonsku v oboru rekonstrukční medicíny.

Detonic