Příznaky ischemické choroby srdeční a léčba ischemické choroby srdeční, co to je a co to je

Třída IX. Nemoci oběhové soustavy (I 20-25)

Ischemická choroba srdeční I 20 Angina pectoris (angina pectoris) I 20.0 Nestabilní angina I 20.1 Angina pectoris se zdokumentovaným křečím I 20.8 Jiné formy ischemie myokardu I 20.9 Nespecifikovaná angina pectoris (I 20-25)

Koronární srdeční choroba I 25 Chronická srdeční choroba I 25.0 Aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění, jak je popsáno I 25.1 Aterosklerotické srdeční onemocnění I 25.2 Minulý infarkt myokardu I.25.3 Aneurysma srdce I 25.4 Aneuryzma koronární tepny I 25.5 Ischemická kardiomyopatie I 25.6 Bessimická forma 25.8 srdeční choroba I 25.9 Chronická srdeční choroba nespecifikovaná

V klinické praxi je vhodnější použít klasifikaci WHO, protože bere v úvahu různé formy onemocnění. Ve zdravotnictví používají oficiální statistiky ICD-10.

Toto onemocnění má akutní a chronický průběh. V závislosti na povaze a závažnosti příznaků existují tyto formy srdečních chorob:

  • angina pectoris;
  • infarkt myokardu a post-infarktová kardioskleróza;
  • náhlá koronární smrt;
  • bezbolestný nebo němý.

Popsaný typ patologie je rozdělen do několika podskupin podle faktorů, které vyvolávají ataky bolesti. Chronická srdeční choroba označuje stabilní anginu pectoris (napětí). Rozlišují se do 4 funkčních tříd podle závažnosti (I-IV). Známky této anginy pectoris se objevují v reakci na emoční nebo fyzický stres.

Ishemija - příznaky koronárních onemocnění srdce a léčba ischemické choroby srdeční, co to je a co to je

Stává se nestabilní ischemická choroba srdeční:

  • progresivní;
  • první vznikající;
  • časná pooperační;
  • po infarktu.

Jiné formy anginy pectoris:

  • vazospastické;
  • spontánní
  • varianta (Prinzmetal angina).

Útoky na bolest jsou často komplikovány arytmií. Považuje se za stav rovnocenný stabilní a spontánní angině pectoris. Arytmie kombinuje klinické projevy srdečního selhání levé komory:

Tento typ onemocnění může být velký a malý fokální, v závislosti na rozsahu nekrózy svalové tkáně. Akutní ischemická choroba srdeční nebo srdeční infarkt vyžaduje okamžitou hospitalizaci, jinak se vyvinou závažné komplikace, včetně smrti. Jedním z běžných důsledků takového útoku je kardioskleróza (zjizvení myokardu). On je diagnostikován asi 2 měsíce po infarktu.

Nepředvídaný stav, o kterém se předpokládá, že vyvolává elektrickou nestabilitu myokardu. Pokud koronární onemocnění srdce vedlo k okamžité smrti nebo smrti do 6 hodin po útoku, je diagnostikována náhlá koronární smrt. V jiných situacích mohou být příčinou problému další patologie myokardu - srdeční infarkt, kardioskleróza nebo komplikovaná angina pectoris.

Tento typ onemocnění nezpůsobuje žádné příznaky a nejsou žádné stížnosti. Je obtížnější zjistit než výše uvedené varianty ischemické choroby srdeční, takže patologie pomalu postupuje a často vyvolává nebezpečné následky. Je důležité navštívit a cardiolpravidelně se registrujte pro prevenci. Latentní chronická ischemická choroba je zákeřná choroba, která je náhodně detekována iu mladých lidí. Bez léčby může vést k náhlé smrti.

Příčiny IHD

Koronární onemocnění srdce je často považováno za nevyhnutelné pro lidi, kteří dosáhli určitého věku. Ve skutečnosti je nejvyšší výskyt onemocnění pozorován u lidí starších 50 let. Ne všichni lidé však trpí ischemickou chorobou srdeční najednou, pro někoho se vyskytuje dříve, pro někoho později a někdo přežívá do pokročilých let, aniž by se s tímto problémem setkal.

  • špatné návyky (kouření, alkoholismus);
  • nadváha, obezita;
  • nedostatek fyzické aktivity;
  • špatná strava;
  • genetická predispozice;
  • některá doprovodná onemocnění, například diabetes mellitus, hypertenze.

Všechny tyto důvody mohou hrát roli, ale okamžitým předchůdcem koronární aterosklerózy je nerovnováha v různých typech cholesterolu v krvi a extrémně vysoká koncentrace tzv. Špatného cholesterolu (nebo lipoproteinů s nízkou hustotou). S hodnotou této koncentrace nad určitým limitem má osoba s vysokým stupněm pravděpodobnosti arteriosklerózu cév a v důsledku toho ischemickou chorobu srdeční.

Určitým negativním faktorem je mužské pohlaví. Statistiky říkají, že koronární srdeční choroba je mnohem pravděpodobnější u mužů než u žen. To je způsobeno tím, že ženy v těle produkují ženské hormony, které chrání krevní cévy a zabraňují ukládání cholesterolu v nich. Po nástupu ženské menopauzy se však počet estrogenu produkovaného ženským tělem snižuje, a proto se počet žen trpících koronárním onemocněním prudce zvyšuje, téměř ve srovnání s počtem mužů trpících touto chorobou.

Odděleně by měl člověk zastavit takový předpoklad nemoci jako nevhodnou stravu. Jak víte, největší procento výskytu koronárních srdečních chorob je v rozvinutých zemích. Specialisté spojují tuto skutečnost se skutečností, že v Evropě a Americe lidé konzumují více živočišných tuků a také jednoduché, snadno stravitelné uhlohydráty. A to spolu se sedavým životním stylem vede k obezitě ak nadbytku cholesterolu v krvi.

Lékaři vědomě varují před produkty obsahujícími špatný cholesterol. Mezi tyto produkty patří mastná masa, máslo, sýr, vejce, kaviár. Množství těchto produktů ve stravě každého člověka by mělo být omezeno, nemělo by se konzumovat každý den nebo v malém množství.

Ačkoli na druhou stranu vstupuje do těla z vnějšku jen zlomek špatného cholesterolu, zbytek se vytváří v játrech. Význam tohoto faktoru by proto neměl být zveličen, nemluvě o skutečnosti, že škodlivý cholesterol lze nazvat velmi podmíněně, protože se podílí na mnoha metabolických procesech.

Uvažovaná patologie se vyskytuje v důsledku aterosklerózy koronárních tepen různého stupně. Lumen krevních cév může být částečně zúžen v důsledku cholesterolového plaku nebo může být zcela blokován. Na pozadí progresivních aterosklerotických lézí se také přidávají další příčiny ischemické choroby srdeční (ischemické choroby srdeční):

  • křeče koronárních tepen;
  • tromboembolismus;
  • kardiospasmus;
  • ucpání koronárních cév.

ishemicheskaya bolezn serdca - Příznaky ischemické choroby srdeční a léčba ischemické choroby srdeční, co to je a co to je

Stále se diskutuje o příčinách „tiché“ ischemie myokardu. V posledních několika letech se naši američtí kolegové snažili vyvrátit existenci této patologie, předat změny na EKG jako post-infarktová aneuryzma atd.

Navrhuje se, že podobná forma ischemické choroby srdeční se objevuje na pozadí poškození nervových vláken zodpovědných za vnímání bolestových impulsů. Faktory vedoucí k polyneuropatii jsou:

  • dlouhodobé zneužívání alkoholu,
  • dlouhá historie kouření,
  • obezita,
  • dědičná hyperlipidémie (zvýšení koncentrace cholesterolu a dalších tuků v krvi),
  • diabetes,
  • předchozí infarkt myokardu.

Neméně vzácné faktory vedoucí k patologii jsou:

  • nad 60 let
  • ústavně stanovený vysoký práh bolesti (jinými slovy, člověk necítí slabé impulsy),
  • hypertonická nemoc
  • prodloužený stres
  • sedavý životní styl,
  • chronické přepracování a nedostatek spánku.

Bezbolestná ischémie myokardu se vyvíjí hlavně na pozadí aterosklerotických lézí koronárních cév, které jsou spojeny se snížením elasticity a flexibility cévních stěn, jakož i s významným zúžením arteriálního lumenu v důsledku plaků aterosklerotického původu. Aterosklerotické plaky jsou útvary, které se skládají z tukové směsi obsahující převážně cholesterol, vápník a další látky.

Tvorba plaku v cévách vede k narušení krevního oběhu a přísunu krve do myokardu. Příčinou latentní ischemické formy je často vaskulární křeč, ke které dochází během podchlazení, stresu a jiné přecitlivělosti na vnější faktory. Lidé s diabetem jsou často náchylní k rozvoji bezbolestné ischemické formy.

ishemicheskaya bolezn serdca - Příznaky ischemické choroby srdeční a léčba ischemické choroby srdeční, co to je a co to je

Neméně důležitá je individuální citlivost na bolest. Pacienti s ischemií se vyznačují sníženou hmatovou a bolestivou citlivostí, takže někdy pacienty prostě nevnímají výslovné symptomy bolesti. Někteří lidé, bez ohledu na patologii, mají poměrně vysoký práh bolesti, takže prostě nepociťují syndrom bolesti charakteristický pro ischemický útok.

  • Obezita;
  • Závislost na nikotinu, včetně jakéhokoli druhu konzumace tabáku - žvýkání, kouření doutníků, dýmek nebo cigaret;
  • Zvýšené hladiny cholesterolu, přispívající k trombóze a tvorbě plaků v cévách;
  • Dědičný faktor - odborníci oficiálně prokázali, že bezbolestná ischemie (nejen) může být zděděna;
  • Arteriální hypertenze;
  • Vystavení častým stresům a násilným psychoemocionálním zážitkům;
  • Diabetes mellitus - patologický stav představující relativní nebo absolutní nedostatek inzulínu;
  • Charakteristické rysy osobnosti, jako je zvýšená agresivita, netrpělivost a touha po soutěži atd .;
  • Hypodynamický životní styl (nehybnost);
  • Zneužívání mastných potravin;
  • Muži nad 40 let, ženy nad 55 let.

Pokud se bezbolestná ischémie myokardu vyvíjí souběžně s diabetem, jsou příčiny tohoto tandemu vysvětleny diabetickou neuropatií. Zvýšení prahu bolesti může mít povahu související s věkem a může být způsobeno vysokým obsahem endorfinů v krvi.

Klinické formy ischemické choroby srdeční (CHD)

  • Typ I je častěji diagnostikován u lidí s koronární stenózou, kteří nebyli dříve obtěžováni arytmiemi, anginou pectoris, infarkty infekce atd .;
  • Bezbolestná ischémie typu II je obvykle diagnostikována u pacientů, kteří v minulosti podstoupili infarkty, ale netrpí anginózními záchvaty;
  • Typ III je typický pro pacienty se živými symptomy záchvatů anginy pectoris nebo jejich ekvivalenty.

1. Ischemická choroba srdeční (ischemická choroba srdeční) - stav, kdy nerovnováha mezi potřebou kyslíku v myokardu a jeho dodávkou vede k hypoxii myokardu a akumulaci metabolických produktů; hlavním důvodem je CA ateroskleróza („ischemická choroba srdeční“).

2. Angina pectoris - nepohodlí v hrudi a sousedních anatomických strukturách způsobené akutní ischemií myokardu.

3. Stabilní angina pectoris - chronický typ přechodné anginy pectoris vyvolané fyzickou aktivitou nebo emocemi a zastavený během několika minut v klidu; epizody anginy pectoris jsou často spojeny s přechodnou depresí segmentu ST, ale trvalé poškození myokardu se nevyvíjí.

4. Varianta angina pectoris - typická angina pectoris, obvykle spící, která se vyvíjí v důsledku křečí kosmické lodi, a nikoli v důsledku zvýšení poptávky kyslíku v myokardu; epizody jsou často doprovázeny přechodnými výkyvy v segmentu ST (obvykle elevace).

5. Nestabilní angina pectoris - typ anginy pectoris se zvýšenou frekvencí a trváním záchvatů, vyvolaný menší zátěží nebo vznikající v klidu; pokud se neléčí, často se vyvíjí infarkt myokardu.

6. Tichá ischemie - asymptomatické epizody ischémie myokardu; lze detekovat monitorováním elektrokardiogramu (EKG) nebo použitím jiných instrumentálních metod.

7. Infarkt myokardu (MI) - místo nekrózy myokardu, obvykle kvůli prodlouženému zastavení průtoku krve; nejčastěji se vyvíjí v důsledku akutní trombózy v místě aterosklerotické stenózy kosmické lodi; může být prvním klinickým projevem ischemické choroby srdeční, nebo mu předchází angina pectoris.

8. Akutní koronární syndrom (ACS) - nestabilní angina pectoris nebo vyvíjející se infarkt myokardu - prasknutí nebo eroze aterosklerotického plátu s různým stupněm trombózy v místě vývoje defektu s distálním uzávěrem postižené koronární cévy.

Ischemická choroba srdeční (CHD) se vyskytuje v různých klinických formách; chronická stabilní angina pectoris, nestabilní (progresivní) angina pectoris, bezbolestná (asymptomatická, mute) myokardiální ischémie, vazospastická angina pectoris, syndrom X (mikrovaskulární angina), IM, náhlá smrt a chronické srdeční selhání (HF).

IHD může debutovat akutně - IM nebo dokonce náhlá smrt, ale často se vyvíjí postupně a přechází do chronické formy. V takových případech je jedním z jeho hlavních projevů angina pectoris.

Podle Framinghamovy studie je angina pectoris prvním příznakem ischemické choroby srdeční u mužů ve 40,7% případů, u žen - u 56,5%.

Stabilní angina pectoris má různé třídy závažnosti (tabulka 1). „Funkční třída“ (FC) stabilní anginy pectoris se může dynamicky měnit pod vlivem antianginální terapie, invazivních intervencí nebo spontánně.

Tabulka 1. Třídy závažnosti stabilní anginy pectoris podle klasifikace Kanadské asociace I Cardiologists (bez Campeau L. 1976)

„Normální denní fyzická aktivita“ (chůze nebo lezení po schodech) nezpůsobuje anginu pectoris. bolest nastává pouze při provádění velmi intenzivního nebo velmi rychlého nebo dlouhodobého zatížení, jakož i během odpočinku krátce po provedení takového zatížení.

„Mírné omezení normální fyzické aktivity“, což znamená výskyt anginy pectoris při chůzi rychle nebo po schodech. po jídle nebo chladu. nebo za větrného počasí. nebo s emocionálním stresem. nebo v prvních několika hodinách po probuzení; při chůzi na vzdálenost gt; 200 m (dva bloky) na rovném terénu nebo při stoupání po schodech více než jedním letem za normálního tempa za normálních podmínek

„Znatelné omezení fyzické aktivity“: k útoku anginy pectoris dochází v důsledku tiché chůze ve vzdálenosti jednoho až dvou bloků (100-200 m) po rovném terénu nebo při stoupání po schodech jeden let normálním tempem za normálních podmínek podmínky.

„Neschopnost vykonávat jakýkoli druh fyzické aktivity bez vyvolávání nepříjemných pocitů“: angina se může objevit v klidu.

Termín „ACS“ označuje jakoukoli skupinu klinických příznaků nebo příznaků, které umožňují podezření na akutní infarkt myokardu nebo nestabilní anginu pectoris. Zahrnuje pojmy akutní infarkt myokardu, infarkt myokardu s elevací ST segmentu na EKG i bez něj, infarkt myokardu diagnostikovaný změnami enzymů a dalších biomarkerů, pozdními EKG příznaky a nestabilní angina pectoris.

ACS se používá hlavně jako předběžná diagnóza, když je pacient přijat do nemocnice a naznačuje naléhavé použití aktivních léčebných metod, které mohou snížit riziko závažných následků - náhlá smrt, přechod ACS na velký IM.

Akutní infarkt myokardu (MI) je nejnebezpečnější formou ischemické choroby srdeční (CHD).

Právě tato nemoc vede v mnoha zemích světa, včetně Ruska, k vysoké úmrtnosti a postižení populace. V současné době v Rusku zemře na infarkt myokardu každý rok 100 mužů a 000 žen.

Snížení úmrtnosti na MI je dosaženo použitím progresivních a účinných léčebných metod v klinické praxi, včetně trombolytické terapie (TLT), transluminální míčové angioplastiky (TBA) a farmakoterapie pomocí léků nové generace (antiagregační látky, léky snižující hladinu lipidů, beta-blokátory, inhibitory angiotensinu (inhibitory angiotensinu) ACE, blokátory receptoru angiotensinu atd.).

!  Bolest v srdci po jídle

V devadesátých letech minulého století ne všichni pacienti dostávali adekvátní léčbu infarktu myokardu. Se zvýšením (až 80%) počtu pacientů, kteří dostávají optimální léčbu během akutního infarktu myokardu, ať už endovaskulárního, chirurgického nebo medikačního, lze očekávat 40% snížení úmrtnosti na KVO.

Zaslal Konstantin Mokanov

Popis nemoci

Každý ví, že účelem srdečního svalu (myokardu) je zásobovat tělo krví bohatou na kyslík. Srdce samotné však potřebuje krevní oběh. Tepny, které dodávají kyslík do srdce, se nazývají koronární. Existují dvě takové tepny; sahají od aorty. Uvnitř srdce se rozvětvují do mnoha menších.

Srdce však nepotřebuje jen kyslík, potřebuje hodně kyslíku, mnohem víc než jiné orgány. Tato situace je jednoduše vysvětlena - protože srdce pracuje neustále a s velkou zátěží. A pokud člověk nemusí zvláště pociťovat projevy nedostatku kyslíku v jiných orgánech, pak nedostatek kyslíku v srdečním svalu okamžitě vede k negativním důsledkům.

K oběhovému selhání srdce může dojít pouze z jednoho důvodu - pokud z koronárních tepen uniká trochu krve. Tento stav se nazývá „ischemická choroba srdeční“ (ICHS).

Ve velké většině případů dochází ke zúžení srdečních cév v důsledku toho, že jsou ucpané. Roli hraje také cévní křeč, zvýšená viskozita krve a tendence tvořit krevní sraženiny. Hlavní příčinou IHD je však koronární arterioskleróza.

Ateroskleróza byla dříve považována za onemocnění starších lidí. Teď to však zdaleka není. Ateroskleróza krevních cév srdce se nyní může vyskytnout také u lidí středního věku, zejména u mužů. Při tomto onemocnění jsou cévy zaneseny depozity mastných kyselin a vytvářejí takzvané aterosklerotické plaky.

Jsou umístěny na stěnách krevních cév a zúžením jejich lumenu brání průtoku krve. Pokud tato situace nastane v koronárních tepnách, je výsledkem nedostatečný přísun kyslíku do srdečního svalu. Srdeční choroby se mohou nepostřehnutelně vyvíjet po mnoho let, aniž by se zvlášť projevovaly a nezpůsobovaly člověku mnoho starostí, s výjimkou některých případů.

Rizikové faktory pro ischemickou chorobu srdeční

Existují okolnosti predispozice k výskytu dané patologie. Vývoj ischemické choroby srdeční je vyvolán následujícími faktory:

  • genetika;
  • stáří;
  • mužské pohlaví;
  • arteriální hypertenze;
  • diabetes;
  • dyslipidémie;
  • obezita;
  • dysfunkce jater;
  • sklon k ateroskleróze.

Koronární srdeční choroba je častější u lidí, kteří vedou nezdravý životní styl. Vyskytuje se na pozadí:

  • kouření;
  • iracionální výživa;
  • pití alkoholu;
  • fyzická nečinnost;
  • nedodržování režimu práce a odpočinku.

Odrůdy srdeční choroby

V klinické praxi se rozlišuje několik typů ischemické choroby srdeční. Ve většině případů se ischemická choroba srdeční projevuje formou anginy pectoris. Angina pectoris je vnějším projevem ischemické choroby srdeční, doprovázeným silnou bolestí na hrudi. Existuje však také bezbolestná forma anginy pectoris. U ní je jediným projevem únava a dušnost i po menších fyzických cvičeních (chůze / lezení po schodech o několik pater).

Pokud se při fyzické námaze objeví záchvaty bolesti, pak to naznačuje vývoj anginy pectoris. U některých lidí s ischemickou chorobou srdeční se však bolesti na hrudi objevují spontánně, aniž by souvisely s fyzickou aktivitou.

Povaha změn příznaků anginy pectoris může také naznačovat, zda se ischemická choroba vyvíjí nebo ne. Pokud ischemická choroba srdeční neprogresuje, pak se tento stav nazývá stabilní angina pectoris. Osoba se stabilní anginou pectoris, která podléhá určitým pravidlům chování as odpovídající podpůrnou terapií, může žít několik desetiletí.

Je to úplně jiná záležitost, když se angina záchvaty v průběhu času stávají těžšími a těžšími a bolest je způsobena menší a menší fyzickou námahou. Taková angína se nazývá nestabilní. Tento stav je příčinou poplachu, protože nestabilní angina pectoris nevyhnutelně končí infarktem myokardu nebo dokonce smrtí.

Ke specifické skupině je také přiřazena vazospastická angina pectoris nebo Prinzmetall angina pectoris. Tato angina pectoris je způsobena křečí srdečních tepen srdce. Spastická angina pectoris se často vyskytuje u pacientů trpících koronární arteriosklerózou. Tento druh anginy pectoris však nelze kombinovat s takovým znakem.

V závislosti na závažnosti je angina pectoris rozdělena do funkčních tříd.

TřídaOmezení fyzické aktivityJaké jsou stresové podmínky pro infarkty?
INes vysokou intenzitou
IImalýve střední (chůze do vzdálenosti více než 500 m, výstup do třetího patra)
IIIvýraznýnízko (pěšky do vzdálenosti 100-200 m, stoupání do druhého patra)
IVvelmi vysokána velmi nízké úrovni (s jakoukoli chůzí, každodenními aktivitami) nebo v klidu

Ischemická choroba srdeční - příznaky

Hlavním kritériem pro bezbolestnou ischemii srdečního svalu je nepřítomnost nepohodlí ze srdce. Často nedochází ani k drobným změnám hemodynamických parametrů (krevní tlak, puls).

V průběhu času se mohou objevit příznaky zhoršení krevního zásobení srdečního svalu, jako například:

  • arytmie: AV blokáda, extrasystoly,
  • bradykardie (redukce pulsu),
  • cyanóza v nasolabiálním trojúhelníku, rukou a nohou,
  • pocit pálení žáhy nebo tlaku v žaludku,
  • záchvaty dušnosti
  • kolísání tlaku v systému.
    • Klinické možnosti pro průběh patologie

foto1 ibs vnezapnaya koronarnaya smert - Příznaky koronárních onemocnění srdce a léčba ischemické choroby srdeční, co to je a co to je

Cardiologisté ve své praxi pozorují čtyři typy průběhu bezbolestné ischemie myokardu, které jsou založeny na Kohnově klasifikaci:

  • První je nejčastější a je pozorován v 60% případů patologie. Příznaky klasické anginy pectoris jsou kombinovány s „mute“ záchvaty v poměru 1: 3.
  • Druhý - detekovaný u 12,5-13% pacientů, je charakterizován detekcí asymptomatické formy patologie během záznamu EKG. Pacient si často stěžuje na arytmie a zaznamenal změny typické pro chronický infarkt. Nebo se nekróza myokardu stává příčinou smrti a během pitvy je zjištěna skutečnost.
  • Třetí - ve které období nezjištěné ischemie končí typickým infarktem se syndromem jasné bolesti. Skryté oběhové poruchy jsou detekovány obvykle náhodou během monitorování EKG Holter.
  • Za čtvrté - příznaky bezbolestné ischemie jsou detekovány pouze na pozadí zátěžových testů.

Typickým klinickým projevem předkládaného onemocnění je charakteristický syndrom bolesti lokalizovaný ve sternu. Zbývající známky ischemické choroby srdeční jsou nespecifické, takže nejsou vždy spojeny s popsaným onemocněním. U bezbolestné formy patologie zcela chybí stížnosti a celkový stav člověka zůstává po dlouhou dobu normální. Jiné příznaky ischemické choroby srdeční:

  • dušnost, zejména při fyzické námaze;
  • slabost;
  • pocit přerušení práce srdce, porušení jeho rytmu;
  • závratě a nevolnost;
  • otok dolních končetin;
  • pocení;
  • mdloby nebo rozmazané vědomí.

Popsaná patologie je doprovázena nepohodlí nejen v oblasti hrudníku. Onemocnění koronárních tepen často způsobuje bolest v jiných částech těla:

Nepříjemné pocity mohou být jakékoli povahy (šití, tahání nebo drcení). Zpočátku bolest není pociťována dlouho, po dobu několika sekund, a pak odezní. Postupně koronární srdeční choroba postupuje a rozsáhlé oblasti myokardu jsou poškozeny. To vede k prodlouženým útokům, během nichž se příslušný symptom zesiluje.

Samotný název takové ischemické formy označuje asymptomatické, takže první příznaky jsou způsobeny úplnou absencí jakékoli bolesti charakteristické pro kardiovaskulární patologie. Praxe ukazuje, že pacienti mají různé možnosti průběhu takové patologie. Někteří pacienti nepociťují nástup srdečního infarktu nebo ischémie a přítomnost takových patologických stavů je detekují zcela náhodou náhodou během EKG nebo během předoperačního zátěžového testu. První příznaky u těchto pacientů se mohou projevit jako různé arytmie nebo náhlá koronární smrt.

U jiné skupiny pacientů se podobná ischemická forma vyskytuje bez bolesti, ale s nástupem infarktu se přesto objevuje charakteristická bolest. V takovém klinickém průběhu je velmi obtížné podezření na patologii, proto se pacient obvykle o patologii dozví náhodně během EKG. Situace je ještě komplikovanější, pokud má pacient s takovým průběhem ischémie vysoký práh bolesti, protože je to plné latentního infarktu.

Známky srdeční choroby

Mnoho lidí neplatí za příznaky ischemické choroby srdeční, i když jsou zcela zjevné. Jedná se například o únavu, dušnost, po fyzické aktivitě, bolesti a brnění v srdci. Někteří pacienti věří, že „by to tak mělo být, protože už nejsem mladý / nemladý“. Jedná se však o mylné hledisko.

Kromě toho se může projevit ischemická choroba srdeční sama o sobě a další nepříjemné příznaky, jako jsou arytmie, závratě, nevolnost, únava. Mohou se objevit pálení žáhy a břišní křeče.

Diagnóza a léčba

Monitorování EKG Holter, elektrokardiostimulace prostřednictvím jícnu, zátěžové testy, jako je ergometrie běžeckého pásu nebo jízdního kola, farmakologické testy s dobutaminem nebo dipyridamolem, radionuklidové techniky, multispirová tomografie, koronární angiografie, zátěžová echokardiografie a další. je dědičná příroda, přenášená od příštího příbuzného. Zohledňuje se také životní styl pacienta: zneužívá alkohol, má závislost na nikotinu atd.

Léčba ischémie bezbolestné formy je nelékové, drogové a kardiochirurgické povahy. Non-drogová terapie zahrnuje denní fyzickou aktivitu ve formě kardio tréninku. Může to být lékařská gymnastika, tréninková cvičení, plavání nebo chůze. Stejné metody zahrnují korekci výživy zahrnující vyloučení mastných a slaných potravin, zvýšení stravy syrové zeleniny, čerstvého ovoce, ryb a obilí.

  • antagonisté vápníku - používají se k dilataci krevních cév, ke zpomalení procesů pronikání vápníku do krevních cév a myokardu. Takové léky jsou často předepisovány, pokud existují kontraindikace beta-blokátorů nebo jejich neúčinnost;
  • β-blokátory - zpomalují srdeční rytmus a dilatují krevní cévy;
  • dusičnany - léky, které zmírňují bolest během záchvatu.

Léčba ischémie zahrnuje použití ACE inhibitorů, jejichž účinek je zaměřen na snížení krevního tlaku. Hypocholesterolemika jsou také předepisována pacientům, jejichž cílem je snížit hladinu cholesterolu v krvi. Jako další terapie se k normalizaci srdečního rytmu používají diuretika a antiarytmika.

Pokud je léčba léky bezmocná, uchýlí se k srdeční operaci. Typicky se pacienti podrobují štěpování koronárními tepnami. Jedná se o obnovení dodávky krve myokardem chirurgickým zákrokem, který zahrnuje vytvoření obtokové cévy pro dodání krve do ischemického místa.

Takové ošetření se provádí v případě poškození hlavní koronární tepny a mnohočetných vaskulárních lézí doprovázených chorobami, jako je diabetes. Také pacienti s ischemií podstoupí koronární angioplastiku, která zahrnuje instalaci zvláštního stentu uvnitř koronární cévy, aby se rozšířil její lumen pro plný průtok krve.

Na základě vlastních pozorování mohu tvrdit, že v 90–95% případů je „tichá“ ischemie myokardu spontánním nálezem detekovaným při rutinních lékařských vyšetřeních, při přípravě na operace, při kontaktu s lékařem kvůli jiným somatickým patologiím. Aby nedošlo k vynechání nemoci, doporučuji, aby se moji pacienti pravidelně podrobovali plánovanému vyšetření s registrací EKG.

Pacienti s příznaky aterosklerózy nebo ischemické choroby srdeční by měli navštívit lékaře alespoň jednou za dva měsíce. Osoby, které dosáhly věku 50 let, musí provádět EKG dvakrát ročně a po 60 letech - jednou za čtvrtletí.

Při prvním seznámení s pacientem sbírá lékař anamnézu života a nemoci, objasňuje přítomnost rizikových faktorů vedoucích k bezbolestné ischémii myokardu, měří krevní tlak, provádí počítání pulsů, perkusi a auskultaci srdce.

Laboratorní metody pro diagnostiku ischemické choroby srdeční zahrnují klinickou analýzu krve, moči, biochemický krevní test se specifikací lipidového profilu, troponiny, ALT, AST, CPK, myoglobin.

První fází instrumentálního vyšetření pacientů je registrace EKG s dalším záznamem při provádění zátěžových testů: ergometrie jízdního kola, běžecký pás. Monitorování EKG Holter, které umožňuje detekovat hypoxii myokardu v každodenním životě pacienta, je považováno za stejně informativní metodu pro bezbolestnou formu ischemické choroby srdeční.

  • Echo-KG - ultrazvukové vyšetření srdce, které umožňuje posoudit stav a kontraktilní aktivitu myokardu, studovat ventilový aparát;
  • koronarografie - kontrastní látka se zavádí pomocí katetrů střídavě do koronárních tepen. Pořizuje se řada rentgenových paprsků, díky nimž jsou vizualizovány všechny vazokonstrikce;
  • CT srdce s intravenózním kontrastem - látka obsahující jód se vstřikuje do periferní žíly během tomografie, zatímco jsou viditelné všechny cévy a dutiny srdce;
  • scintigrafie myokardu - je radiologická metoda. Kardiotropní radioaktivní izotopy se zavádějí do těla, záření z něhož se poté zaznamenává gama tomografem.

Na recepci cardiologist pečlivě sbírá anamnézu. Je důležité zjistit povahu a trvání syndromu bolesti, jeho vztah k fyzické aktivitě a možnost vysazení nitroglycerinových přípravků. Během fyzického vyšetření (vyšetření) lékař zjistí doprovodné příznaky onemocnění věnčitých tepen:

  • přítomnost otoku;
  • mokré sípání při dýchání;
  • crepitus (svěží zvuk) v plicích;
  • zvýšení velikosti jater (hepatomegalie).

foto2 boli pri ishemicheskoy bolezni serdca - Příznaky ischemické choroby srdeční a léčba ischemické choroby srdeční, co to je a co to je

Konečná diagnóza „ischemické choroby srdeční“ se stanoví na základě instrumentálních a laboratorních vyšetřovacích metod:

  • standardní nebo transesofageální elektrokardiografie;
  • echokardiografie;
  • krevní testy na bílkovinné enzymy, cukr, cholesterol a další ukazatele;
  • koronární angiografie.

Bolest při ischemické chorobě srdeční

Příčinou bolesti je podráždění nervových receptorů srdce toxiny vytvářenými v srdečním svalu v důsledku jeho hypoxie.

Bolest při srdečních onemocněních je obvykle soustředěna v srdci. Jak je uvedeno výše, bolest se ve většině případů vyskytuje při fyzické námaze, silném stresu. Pokud bolesti v srdci začínají v klidu, pak s fyzickou námahou mají tendenci se prohlubovat.

Bolest je obvykle pozorována ve sternu. Může vyzařovat na levou lopatku, rameno, krk. Intenzita bolesti je pro každého pacienta individuální. Trvání útoku je také individuální a pohybuje se od půl minuty do 10 minut. Užívání nitroglycerinu obvykle pomáhá zmírnit záchvat bolesti.

!  Laktátdehydrogenáza nebo LDH, co je tento enzym a kdy je předepsán test LDG

Muži často trpí bolestmi břicha, a proto může být angina pectoris zaměněna za některé gastrointestinální onemocnění. Také bolest s anginou pectoris se nejčastěji vyskytuje ráno.

Léčba nemoci

Během mé praxe (a to není nic méně, 14 let) se mi podařilo posílit svůj názor, že přesvědčování pacienta k léčbě nemoci, která ho neobtěžuje, je extrémně obtížné. I když je to právě bezbolestná ischémie myokardu, která je považována za prognosticky nepříznivou, vyžaduje včasnou adekvátní terapii. Ve 40–46% případů se skutečně stává příčinou náhlé koronární smrti.

Předepisujte léky by měl být pouze kvalifikovaný odborník, já samostatně doporučuji nezrušit ani nepřidávat žádné léky.

Non-drogová terapie nemoci sestává z korekce modifikovatelných rizikových faktorů pro jeho vývoj. Jde zejména o snížení tělesné hmotnosti, snížení podílu mastných potravin ve stravě a odmítnutí kouření a pití alkoholu. Pozitivní vliv na mikrocirkulaci srdečního svalu a mírnou fyzickou aktivitu.

Léčba „tlumených“ forem ischemie je založena na základech léčby ischemické choroby srdeční a je vybírána striktně individuálně na základě věku pacienta, premorbidního pozadí a výsledků vyšetření.

foto3 lechenie ishemicheskoy bolezni serdca preparaty - Příznaky koronárních srdečních chorob a léčba koronárních srdečních chorob, co to je a co to je

Ke zlepšení přísunu krve v myokardu se používají následující skupiny léků:

  • β-blokátory („Atenolol“, „Bisoprolol“, „Concor“) - snižují srdeční frekvenci, čímž snižují zátěž srdce;
  • antagonisté vápníku („Nifedipin“, „Amlodipin“, „Verapamil“) - dilatují malé cévy;
  • antiagregační látky (Aspirin-Cardio, Cardiomagnyl, Aspecard) - snižují viskozitu krve;
  • snižující hladinu lipidů („Crestor“, „rosuvastatin“, „atorvastatin“) - ovlivňují hladinu škodlivých lipoproteinů nízké a velmi nízké hustoty, triglyceridů a cholesterolu;
  • antiarytmické („Amiodaron“, „Cordaron“, „Etatsizin“) - jsou předepsány pro arytmie doprovázející ischemii;
  • ACE inhibitory (Captopril, Lisinopril, Enalapril) - regulují krevní tlak;
  • diuretika (Veroshpiron, Indapamid, Triampur) - odstraňují tekutinu z těla, což způsobuje další zátěž pro srdce;
  • prodloužené dusičnany (Isoket, Cardix, Efoxlong, Sydnopharm) mají vazorelaxující účinek na koronární cévy.

Pokud je zúžení cév, které zásobují myokard, příliš výrazné a konzervativní léčba je neúčinná, musíte se uchýlit k chirurgickým metodám léčby bezbolestné ischemie: endovaskulárního stentu nebo štěpování koronárních tepen.

První operace je minimálně invazivní a spočívá v udržení balónu nafouknutého pod rentgenovou kontrolou do postižené cévy. Poté je na jeho meta nainstalován kovový stent - dutý válec, který udrží počáteční lumen koronární tepny. V důsledku tohoto zásahu se obnoví normální průtok krve v myokardu.

V případě kritické okluze cévy se provádí bypass koronární arterie, který spočívá ve vytvoření „kruhového objezdu“ přívodu krve. To znamená, že „můstek“ mezi aortou a normálně fungující částí koronární tepny je konstruován vaskulárním autotransplantátem.

Případová studie

V mé praxi byl jeden zvláště indikativní případ bezbolestné ischemie myokardu. Muž byl přijat na přijímací oddělení s doporučením pro hospitalizaci vydaným místním terapeutem. Pacient N., 54 let, neměl žádné stížnosti. Dostal jsem plánovanou roční inspekci z místa výkonu práce.

Historie zneužívání alkoholu po dobu 10 let. Objektivně přitahovala pozornost nadváha. Na několika EKG provedených na klinice byla zaznamenána šikmá deprese segmentu ST o 1–2 mm, která netrvala déle než minutu. Na kardiogramu bylo několik takových epizod. Pacient byl hospitalizován na oddělení s předběžnou diagnózou: „Bezbolestná ischemie myokardu.“

Na oddělení podstoupil Holterovo monitorování EKG, EKG se zátěžovými testy (běžecký pás), CT srdce s intravenózním zesílením, biochemickou a klinickou analýzu krve, moči. Změny odhalené během vyšetření potvrdily dříve diagnostikovanou diagnózu.

Pacientovi byl předepsán Bisoprolol, Amlodipin, Sidnofarm, Cardiomagnyl a Preductal. U následujících EKG byla zaznamenána pozitivní dynamika. Pacient byl propuštěn o sedm dní později s doporučeními, jak pokračovat v užívání předepsaných léků, vyloučit konzumaci alkoholu a do týdne navštívit místní terapeuta.

Terapie této patologie závisí na její závažnosti a formě. A cardiologist individuálně vybírá způsoby léčby ischemické choroby srdeční, ale pro všechny pacienty existují obecná doporučení:

  1. Snižte intenzitu jakékoli fyzické aktivity. Během rehabilitačního období je lze postupně zvyšovat.
  2. Přiveďte váhu zpět.
  3. Omezte příjem soli a vody.
  4. Upravte nabídku. Je vhodné zcela vyloučit produkty, které přispívají k rozvoji aterosklerózy - živočišné tuky, uzeniny, smažené potraviny, nakládaná zelenina, dezerty.
  5. Přestaňte pít alkohol a kouřit.

K zastavení příznaků ischemické choroby srdeční a obnovení funkce myokardu je předepsána léčba léčivem. Pokud v kombinaci s obecnými opatřeními nevyvolává očekávaný terapeutický účinek, doporučuje se chirurgický zákrok:

  • štěpování koronárních tepen (revaskularizace myokardu);
  • balónková angioplastika;
  • stentování;
  • vazodilatace koronární tepny (dilatace koule).

Konzervativní terapie je vyvíjena samostatně pro každého pacienta cardiologist, ale existuje standardní schéma „ABC“, které zahrnuje kombinaci 3 skupin léků:

  • antiagregační látky - trombopol, aspirin, klopidogrel, acekardol;
  • beta-blokátory - Niperten, Egilok, Dilatrend, Concor;
  • statiny a fibráty - simvastatin, lovastatin, atorvastatin, fenofibrát.

V přítomnosti souběžných patologických příznaků jsou předepsány další léky. Ischemická choroba - léčba:

  • antikoagulancia - heparin, fenilin;
  • nitráty - isosorbid mononitrát, nitroglycerin;
  • diuretika - Lasix, Furosemid;
  • léky snižující lipidy - polykosanol, nolipid;
  • antiarytmické léky - Amiodaron, Cordaron;
  • inhibitory enzymu konvertujícího angiotensin - Captopril, Enalapril;
  • metabolické cytoprotektory - Mexiko, Coronater.

Použití technik alternativní medicíny je povoleno pouze se souhlasem endokrinologa jako symptomatická léčba. S jejich pomocí se zmírňuje ischemická choroba - lidové léky snižují vysoký krevní tlak, urychlují vylučování přebytečné tekutiny z těla a zlepšují metabolismus. Nemohou normalizovat funkci myokardu a zabránit jeho nekróze.

Léčba ischemické choroby srdeční je dlouhý a složitý proces, v němž někdy hraje hlavní roli umění a znalosti ošetřujícího lékaře, stejně jako touha pacienta vyrovnat se s nemocí. V tomto případě je nutné připravit se na skutečnost, že úplné vyléčení koronárních srdečních onemocnění je obvykle nemožné, protože procesy v srdečních cévách jsou ve většině případů nevratné.

Léčba v první fázi onemocnění obvykle zahrnuje pouze konzervativní metody. Jsou rozděleny na drogy a drogy. V současné době je v medicíně nejvíce zvažován léčebný režim onemocnění, nazývaný ABC. Zahrnuje tři hlavní složky:

  • protidestičková činidla a antikoagulancia,
  • beta blokátory,
  • statiny

Na co jsou tyto třídy drog? Protidestičková činidla brání agregaci destiček, čímž snižují pravděpodobnost intravaskulární tvorby trombu. Nejúčinnějším protidestičkovým činidlem s největší důkazní bází je kyselina acetylsalicylová. To je právě aspirin, který naši dědové a babičky používali k léčbě nachlazení a chřipky.

Běžné tablety Aspirinu však nejsou vhodné jako kontinuální lék v případě srdečních chorob. Jde o to, že užívání kyseliny acetylsalicylové nese riziko podráždění žaludku, výskytu peptického vředu a intragastrického krvácení.

Antikoagulancia také brání krevním sraženinám, ale mají úplně jiný mechanismus účinku než protidestičková činidla. Nejběžnějším lékem tohoto typu je heparin.

Beta-blokátory blokují účinky adrenalinu na specifické receptory umístěné v srdci - adrenalinové receptory beta typu. Výsledkem je pokles srdeční frekvence pacienta, zátěž srdečního svalu a v důsledku toho i jeho potřeba kyslíku. Příklady moderních beta-blokátorů jsou metoprolol, propranolol.

Jaká je rizika srdečních chorob?

Uvažovaná patologie je chronická a neustále postupuje, což způsobuje nevratné poškození myokardu a nebezpečné následky. Pokud se vyvinula ischemická choroba srdeční, mohou komplikace zahrnovat:

  • kardioskleróza;
  • nedostatek energetického metabolismu;
  • poruchy automatizace, vedení a excitability myokardu;
  • porušení systolických a diastolických svalových funkcí;
  • zhoršení kontraktility levé komory („omráčený myokard“).

Komplikovaná srdeční choroba ve většině případů vede ke stálému poklesu intenzity koronární cirkulace. V kombinaci s výše uvedenými morphofunkčními změnami a progresivní aterosklerózou tepen to má za následek chronické srdeční selhání. Toto onemocnění je často příčinou předčasné smrti, zejména zralých mužů.

Mnoho lidí trpících ischemickou chorobou srdeční si na svou chorobu zvyklo a nevnímá ji jako hrozbu. Je to však frivolní přístup, protože nemoc je extrémně nebezpečná a bez řádného ošetření může vést k vážným následkům.

Nejzánětlivější komplikací srdeční choroby je stav, který lékaři nazývají náhlou srdeční smrtí. Jinými slovy, je to zástava srdce způsobená elektrickou nestabilitou myokardu, která se zase vyvíjí na pozadí IHD. U pacientů s latentním onemocněním koronárních tepen velmi často dochází k náhlé koronární smrti. U těchto pacientů jsou příznaky často zcela chybějící nebo nejsou brány vážně.

Dalším způsobem rozvoje ischemické choroby srdeční je infarkt myokardu. Při tomto onemocnění se krevní zásobení určité části srdce natolik zhoršuje, že dochází k jeho nekróze. Svalová tkáň postižené oblasti srdce zemře a na jejím místě se objeví jizvová tkáň. K tomu samozřejmě dochází, pouze pokud infarkt nevede k smrti.

Srdeční infarkt a ischemická choroba sama o sobě mohou vést k další komplikaci, konkrétně k chronickému srdečnímu selhání. Toto je název stavu, ve kterém srdce správně nevykonává své funkce pumpování krve. A to zase vede k chorobám jiných orgánů a porušování jejich práce.

Prevence

Aby se zabránilo rozvoji popsané patologie, je nutné přijmout opatření k udržení krevního oběhu v normálním stavu a zabránit ateroskleróze.

Je dobře známo, že léčba je vždy obtížnější než vyhnout se nemoci. To platí zejména pro tak závažné a někdy nevyléčitelné onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční. Miliony lidí po celém světě a v naší zemi trpí touto srdeční chorobou. Ve většině případů však výskyt nemoci není odpovědný za nepříznivou kombinaci okolností, dědičných nebo vnějších faktorů, ale za samotného člověka, jeho nesprávný životní styl a chování.

Připomeňme si znovu faktory, které často vedou k časnému výskytu ischemické choroby srdeční:

  • sedavý životní styl;
  • strava obsahující velké množství špatného cholesterolu a jednoduché uhlohydráty;
  • neustálý stres a únava;
  • nekontrolovaná hypertenze a diabetes;
  • alkoholismus;
  • kouření.

Abychom na tomto seznamu něco změnili a ujistili se, že tento problém zmizí z našich životů a že bychom nemuseli být léčeni pro onemocnění koronárních tepen, většina z nás to dokáže.

Jak je to ischemická choroba srdeční

Nahoře jsme uvedli, které příznaky provázejí ischemickou chorobu srdeční. Zde klademe otázku, jak zjistit, zda má osoba aterosklerotické změny v cévách v raných stádiích, a to i v době, kdy není vždy pozorován zřejmý důkaz onemocnění koronárních tepen. Navíc takové znamení jako bolest v srdci neznamená vždy koronární srdeční onemocnění. Často je způsobena jinými příčinami, například chorobami spojenými s nervovým systémem, páteří, různými infekcemi.

Vyšetření pacienta si stěžuje na negativní jevy typické pro ischemickou chorobu srdeční začíná poslechem jeho srdečních zvuků. Někdy je onemocnění doprovázeno hlukem typickým pro IHD. Tato metoda však často neidentifikuje žádnou patologii.

Nejběžnější metodou instrumentálního výzkumu srdeční činnosti je kardiogram. S jeho pomocí můžete sledovat distribuci nervových signálů v srdečním svalu a snižovat jeho oddělení. Přítomnost koronárních srdečních chorob se velmi často odráží ve formě změn na EKG. K tomu však vždy nedochází, zejména v raných stádiích nemoci.

Kardiogram se zátěžovým testem je proto mnohem více informativní. Provádí se tak, že během vyjímání kardiogramu je pacient zapojen do nějakého fyzického cvičení. V tomto stavu se projeví všechny patologické abnormality v práci srdečního svalu. Koneckonců, při fyzické námaze srdeční sval začne mít nedostatek kyslíku a začne pracovat občas.

Někdy se používá metoda denního sledování Holter. S tím je kardiogram odstraněn na dlouhou dobu, obvykle během dne. To vám umožní všimnout si individuálních odchylek v práci srdce, které nemusí být přítomny na běžném kardiogramu. Monitorování Holter se provádí pomocí speciálního přenosného kardiografu, který osoba neustále nosí ve speciální tašce. Současně lékař připojí elektrody k lidské hrudi, přesně tak jako u normálního kardiogramu.

Velmi informativní je také metoda echokardiogramu - ultrazvuk srdečního svalu. Pomocí echokardiogramu může lékař vyhodnotit výkon srdečního svalu, velikost jeho oddělení a parametry průtoku krve.

Kromě toho jsou informativní v diagnostice ischemické choroby srdeční:

  • obecná analýza krve,
  • krevní chemie,
  • krevní glukózy
  • měření krevního tlaku
  • selektivní koronografie s kontrastním prostředím
  • CT vyšetření,
  • radiografie.

Mnoho z těchto metod umožňuje identifikovat nejen samotnou IHD, ale také doprovodná onemocnění, která zhoršují průběh nemoci, jako je diabetes mellitus, hypertenze, krev a onemocnění ledvin.

Detonic - jedinečný lék, který pomáhá bojovat s hypertenzí ve všech fázích jeho vývoje.

Detonic pro normalizaci tlaku

Složitý účinek rostlinných složek léčiva Detonic na stěnách krevních cév a autonomním nervovém systému přispívají k rychlému poklesu krevního tlaku. Kromě toho toto léčivo brání rozvoji aterosklerózy díky jedinečným složkám, které se podílejí na syntéze lecitinu, aminokyseliny, která reguluje metabolismus cholesterolu a zabraňuje tvorbě aterosklerotických plaků.

Detonic není návykový a abstinenční syndrom, protože všechny složky produktu jsou přirozené.

Podrobné informace o Detonic se nachází na stránce výrobce www.detonicnd.com.

Praktický lékař, cardiologist, s aktivní prací v terapii, gastroenterologii, cardiologie, revmatologie, imunologie s alergologií.
Hovoří plynně v obecných klinických metodách pro diagnostiku a léčbu srdečních chorob, jakož i elektrokardiografii, echokardiografii, monitorování cholery na EKG a denní sledování krevního tlaku.
Léčebný komplex vyvinutý autorem významně pomáhá při cerebrovaskulárních poraněních a metabolických poruchách mozkových a cévních onemocnění: hypertenze a komplikace způsobené diabetem.
Autor je členem Evropské společnosti terapeutů, pravidelným účastníkem vědeckých konferencí a kongresů v oblasti cardiola všeobecné lékařství. Opakovaně se účastnila výzkumného programu na soukromé univerzitě v Japonsku v oboru rekonstrukční medicíny.

Detonic