Mitralna stenoza, šta je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

Mitralna stenoza je stečena bolest srca koju karakterizira sužavanje lijevog atrioventrikularnog otvora. U kliničkim cardiolO dijagnosticira se kod 0,05–0,08% populacije. Sužavanje mitralnog otvora može se izolovati (40% slučajeva), u kombinaciji s insuficijencijom mitralnog zaliska (kombinirani mitralni defekt) ili s oštećenjem drugih srčanih zalistaka (mitralno-aortni defekt, mitralno-trikuspidalni defekt). Mitralni defekt je 2-3 puta češći kod žena, uglavnom u dobi od 40-60 godina.

6416e18e69277081ed76311749ea99b6 - Mitralna stenoza, šta je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

uzroci

U 80% slučajeva stenoza atrioventrikularnog otvora ima reumatsku etiologiju. Debi u reumatizmu, u pravilu, javlja se prije navršene 20 godine života, a klinički izražena mitralna stenoza razvija se nakon 10-30 godina. Među rjeđim uzrocima koji dovode do mitralne stenoze su infektivni endokarditis, ateroskleroza, sifilis i ozljede srca.

Rijetki slučajevi mitralne stenoze nereumatične prirode mogu biti povezani s ozbiljnom kalcifikacijom prstena i kvrga mitralnog zaliska, lijevim atrijalnim miksomom, urođenim srčanim greškama (Lutembacheov sindrom), intrakardijalnim trombima. Možda razvoj mitralne restenoze nakon komisurotomije ili zamjene mitralne valvule. Razvoj relativne mitralne stenoze može biti praćen aortnom insuficijencijom.

U velikoj većini slučajeva uzrok mitralne stenoze, poput ostalih stečenih srčanih mana, je reumatizam (akutna reumatska groznica) s razvojem reumatske bolesti srca - upale mišića i vezivnog tkiva srca.

Način života mitralne stenoze

Za pacijenta s ovom bolešću neophodno je pridržavati se sljedećih preporuka: hraniti se dobro i pravilno, ograničiti količinu konzumirane tečnosti i natrijum klorida, uspostaviti adekvatan način rada i odmora, dovoljno spavati, ograničiti fizičku aktivnost i eliminirati stres situacije i ostanite na otvorenom dugo vremena.

Trudnica se treba pravovremeno prijaviti u prenatalnu kliniku kako bi se riješilo pitanje produženja trudnoće i odabira načina porođaja (obično carskim rezom). Sa kompenziranim nedostacima, trudnoća teče normalno, ali s ozbiljnim hemodinamskim poremećajima, trudnoća je kontraindicirana.

patogeneza

Obično je površina mitralnog foramena 4-6 kvadratnih metara. cm, a njegovo suženje na 2 kvadratna metra. cm i manje prati pojava intrakardijalne hemodinamike. Stenoza atrioventrikularnog otvora sprečava izbacivanje krvi iz lijeve pretkomore u komoru. U tim se uvjetima aktiviraju kompenzacijski mehanizmi: tlak u atrijalnoj šupljini raste s 5 na 20-25 mm Hg. Čl., Dolazi do izduženja sistole lijevog atrija, razvija se hipertrofija miokarda lijevog atrija, što zajedno olakšava prolazak krvi kroz stenotski mitralni otvor. U početku ti mehanizmi omogućuju kompenzaciju učinka mitralne stenoze na intrakardijalnu hemodinamiku.

Međutim, daljnje napredovanje defekta i povećanje transverzalnog gradijenta pritiska praćeno je retrogradnim povećanjem pritiska u plućnom vaskularnom sistemu, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije. U uvjetima značajnog povećanja pritiska u plućnoj arteriji raste opterećenje desne komore i otežava se pražnjenje desne pretkomore, što uzrokuje hipertrofiju desnog srca.

Zbog potrebe za prevladavanjem značajnog otpora u plućnoj arteriji i razvoja sklerotičnih i distrofičnih promjena u miokardu, smanjuje se kontraktilna funkcija desne komore i dolazi do njene dilatacije. U tom se slučaju povećava opterećenje desne pretkomore, što u konačnici dovodi do dekompenzacije cirkulacije krvi u velikom krugu.

Komplikacije operacije

Ako se patologija ne otkrije na vrijeme i ne liječi, neizbježne su komplikacije u obliku progresije srčanog zatajenja i plućne hipertenzije.

Adekvatno liječenje može značajno smanjiti rizik od svih ovih komplikacija i smanjiti vjerovatnoću tragičnog razvoja događaja za 90-95%.

U rijetkim slučajevima javljaju se sljedeće postoperativne komplikacije:

  • infektivni endokarditis - 1-4%;
  • trombembolija - 1%;
  • restenoza ili opetovano sužavanje nakon hirurške korekcije - kod 20% pacijenata u roku od 10 godina nakon operacije.

Bez liječenja dolazi do neizbježnog napredovanja hemodinamskih poremećaja, izražene zagušenosti u plućima i drugim organima, što dovodi do razvoja komplikacija i smrti. Komplikacije ove bolesti su poput plućne embolije (posebno kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom), plućnog edema, plućnih krvarenja, akutnog zatajenja srca.

I u ranom i u kasnom postoperativnom periodu postoji vjerovatnoća komplikacija:

  • infektivni endokarditis (razvoj bakterijske upale na zaklopkama ventila, uključujući biološke umjetne);
  • stvaranje krvnih ugrušaka kao rezultat mehaničke proteze s razvojem tromboembolije - odvajanje krvnog ugruška i njegovo puštanje u posude pluća, mozga i trbušne šupljine;
  • degeneracija (uništavanje) vještačkog bioplana s ponovljenim razvojem hemodinamskih poremećaja.

Lekarska taktika svodi se na redovno ispitivanje pacijenata ehokardiografijom, praćenje sistema koagulacije krvi, doživotnu primjenu antikoagulansa i antiagregacijskih sredstava (klopidogrel, varfarin, dipiridamol, zvončići, aspirin, itd.), Antibiotsku terapiju zaraznih bolesti, abdominalne kirurgije i minimalni terapijski postupci ginekologija, urologija, stomatologija itd.

klasifikacija

Prema području suženja lijevog atrioventrikularnog otvora razlikuju se 4 stepena mitralne stenoze:

U skladu s napredovanjem hemodinamskih poremećaja, tok mitralne stenoze prolazi kroz 5 faza:

  • I - faza potpune kompenzacije mitralne stenoze lijevim atrijem. Nema subjektivnih pritužbi, međutim, izravni znakovi stenoze se auskultiraju.
  • II - stadij poremećaja cirkulacije u uskom krugu. Subjektivni simptomi javljaju se samo tokom fizičkog napora.
  • III - stadij izraženih znakova stagnacije u malom krugu i početni znaci poremećaja cirkulacije u velikom krugu.
  • IV - stadij izraženih znakova stagnacije u malom i velikom krugu cirkulacije krvi. Pacijenti razvijaju atrijalnu fibrilaciju.
  • V - distrofični stadij, odgovara III stadijumu zatajenja srca
moćKvalitativno određivanje stenozePodručje mitralnog otvora (u cm 2)Klinički znakovi
Prvominorviše 3nedostatak simptoma
Drugiumjeren2,3 - 2,9simptomi bolesti se javljaju nakon vježbanja
Trećiizraženo1,7 - 2,2simptomi se pojavljuju čak i u mirovanju
Četvrtikritičan1 - 1,6teška plućna hipertenzija i zatajenje srca
petiterminalčišćenje je gotovo u potpunosti blokiranopacijent umire

Ovisno o vrsti anatomskog suženja otvora ventila, razlikuju se ovi oblici mitralne stenoze:

  • kao „petlja sakoa” - klapne su zgusnute i djelomično spojene, lako se odvajaju tijekom operacije;
  • po tipu "ribljeg usta" - kao rezultat rasta vezivnog tkiva, otvor ventila postaje uski i u obliku lijevka, takav je nedostatak teži za operativnu korekciju.
!  Koje tablete protiv angine uzimati za liječenje?

Faze bolesti (prema ANBakulev):

  • kompenzacijski - stepen suženja je umjeren, defekt se nadoknađuje hipertrofijom srca, žalbe praktički izostaju;
  • subkompenzacijski - sužavanje rupe napreduje, mehanizmi kompenzacije počinju se iscrpljivati, pojavljuju se prvi simptomi nevolje;
  • dekompenzacija - teška insuficijencija desne komore i plućna hipertenzija, koji se brzo pogoršavaju;
  • terminal - faza nepovratnih promjena sa fatalnim ishodom.

Prognoza i prevencija

Petogodišnje preživljavanje u prirodnom toku mitralne stenoze iznosi 50%. Čak je i mali asimptomatski defekt sklon napredovanju zbog ponovljenih napada reumatskih bolesti srca. Postoperativna petogodišnja stopa preživljavanja je 5-85%. Postoperativna restenoza se razvija u približno 95% pacijenata u roku od 30 godina, što zahtijeva mitralnu rekomisurotomiju.

Prevencija mitralne stenoze je provođenje proturecidivne prevencije reumatizma, rehabilitacija žarišta kronične streptokokne infekcije. Pacijente nadgleda a cardiologista i reumatologa i podvrgavati se redovitim cjelovitim kliničkim i instrumentalnim pregledima kako bi se isključilo napredovanje smanjenja promjera mitralnog otvora.

Prognoza je nepovoljna samo u nedostatku odgovarajućeg liječenja - u sljedećih 10 godina 65% takvih pacijenata će umrijeti. Nakon odgovarajuće operacije za stenozu mitralne valvule, ova brojka pada na 8-13%.

Prevencija patologije i njenih recidiva je pravovremeno liječenje reumatskih i zaraznih bolesti, održavanje zdravog načina života i pažljiv odnos prema vlastitom zdravlju.

U tim se uvjetima rizik od mitralne stenoze, ako ne nestane u potpunosti, značajno smanjuje, a vjerojatnost smrtnog ishoda rano otkrivene greške u potpunosti se smanjuje na gotovo nulu.

Prognoza mitralne stenoze bez liječenja je nepovoljna, jer smrt nastupa u ishodu bolesti. Prosječna starost pacijenata s ovom manom je 45-50 godina. Kardiohirurški tretman (kao metoda radikalnog načina korekcije anatomskih i funkcionalnih promjena) omogućava produženje života i značajno poboljšanje njegovog kvaliteta u kombinaciji s redovnom upotrebom lijekova.

Opisanie zabolevaniya i shem ego lecheniya - Mitralna stenoza, šta je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

Doktor terapeut Sazykina O.Yu.

statistika

Mitralna stenoza je često dijagnosticirana stečena mana mitralnog srčanog zaliska:

  • bolest je otkrivena u približno 90% svih pacijenata sa stečenim srčanim manama;
  • 1 osoba od 50-80 hiljada pati od ove bolesti;
  • u 40% slučajeva ovo je izolirana patologija, u ostatku se kombinira s drugim anatomskim nedostacima u strukturi srca;
  • rizik od kliničke manifestacije bolesti raste s godinama: najopasnija je dob 40-60 godina;
  • žene su sklonije ovoj bolesti od muškaraca: među pacijentima s ovom manom, 75% slabijeg spola.

Klinika za bolesti ventila

Klinička slika ovisi o stupnju i stupnju suženja bikuspidalne valvule. Kada se suzi na 3-4 cm1, žalbe dugo nema, s kritičnom stenozom (manje od cm), žalbe su uvijek prisutne.

Izgled pacijenta sa mitralnom stenozom karakterizira:

  1. Prisilni položaj - sjedenje s naglaskom na dlanu.
  2. "Mitral leptir" na licu.
  3. Bučno teško disanje.
  4. Teška slabost.

Zbog plućne hipertenzije, pacijenti se žale na otežano disanje, koje postepeno postaje konstantno. Smanjen minutni minutni volumen dovodi do kardialgije (bolovi u srcu nisu angina pektoris). Bolovi su u pravilu lokalizirani na vrhu, popraćeni osjećajem prekida, blijeđenja ili neujednačenog rada srca.

U ležećem položaju, stanje pacijenta se pogoršava. Karakterističan je simptom "noćne apneje" - iznenadna gušenja tokom spavanja. Pacijenti spavaju na visokom uzglavlju, pate od nesanice.

U fazi dekompenzacije (dilatacija desne komore) razvija se kardiogeni edem. Edem raste u večernjim satima, lokalizira se u donjim ekstremitetima i ima uzlazni karakter. Bolovi u crtanju pojavljuju se u desnom hipohondrijumu zbog istezanja kapsule jetre koja viri ispod ruba rebrenog luka. U trbušnoj šupljini nakuplja se tečnost (ascites), proširuju se trbušne vene na trbuhu (simptom "glave meduze").

Tijekom dilatacije desne komore razvija se vidljiva pulsacija u području obalnog ugla (srčani impuls), hemoptize i plućnog edema.

Kada se sluša srce, otkriva se kompleks specifičnih simptoma koji čine auskultativnu sliku u mitralnoj stenozi:

  • Ton otvaranja bikuspidalne valvule čuje se prije prvog tona, s mitralnom stenozom zbog razdvajanja 2 tona na dvije komponente.
  • Lepršavi prvi ton.
  • Na drugoj tački auskultacije je naglašeni drugi ton.
  • Na vrhu srca postoji dijastolički šum, koji se pojačava nakon probne tjelesne aktivnosti u prisustvu stenoze mitralne valvule.
  • Mogu se čuti ekstrasistole, tahikardija.

Tri začuta tona formiraju specifični simptom otkriven samo kod date bolesti - „ritam prepelica“. S razvojem plućnog edema u donjim dijelovima plućnih polja čuju se vlažni sitno-mjehurići.

Auskultacija sa stenozom mitralne valvule može pokazati abnormalnosti tokom njihove nukleacije.

Etiologija i faktori rizika

Uzroci bolesti u većini slučajeva su:

  • reumatske bolesti (reumatizam, sistemski eritemski lupus, skleroderma) - 80-90% slučajeva;
  • ateroskleroza - 6%;
  • zarazne bolesti (tonzilitis, sifilis i druge polno prenosive bolesti, sepsa, bolesti koje se prenose krpeljima) - 6%;
  • infektivni endokarditis;
  • ozljede srčanog mišića;
  • kalcifikacija ventila nereumatične prirode;
  • tumori srca.

Stoga se može primijetiti da postoji reumatska i nereumatična mitralna stenoza srčanog zaliska.

Faktori rizika su učestalost i težina prenesenih zaraznih bolesti, neadekvatan tretman autoimunih i drugih provokativnih bolesti i genetska predispozicija (materinska patologija se prenosi u 25% slučajeva).

Simptomi patologije

Manifestacije defekta dijele se na plućne, srčane i opće.

  1. Smanjene performanse.
  2. Nesanica.
  3. Slabost.
  4. Prisilni položaj sjedenja.
  5. Blijeda koža u kombinaciji sa cijanozom.
  • Dispneja.
  • Teški bučni izdah.
  • Kašalj bez očiglednog razloga.
  • Sklonost respiratornim bolestima.
  • U kasnijim fazama - hemoptiza.
  • Palpitacije srca.
  • Cardialgia
  • Smanjen krvni pritisak.
  • Atrijalna fibrilacija.
  • Uzlazni edem donjih ekstremiteta.

Prva manifestacija nedostatka je bljedilo kože. Kako hipoksija napreduje, razvija se akrocijanoza - plave usne, ušne školjke, vrhovi prstiju. U fazi dekompenzacije cijanoza postaje česta, sluznice postaju plave.

Karakterističan je specifični simptom - „mitralno lice“ - izražena bljedilo lica u kombinaciji s rumenilom maline na obrazima i plavetnilom usana. Uprkos ovim simptomima, promjene na koži se ne dijagnosticiraju.

!  Uzroci limfocitopenije, simptomi, liječenje i preporuke

Pojava krvnih tragova u sputumu posljedica je kardiogenog plućnog edema.

Razvoj plućne hipertenzije osnova je spazma krvnih žila mikrovaskularne kapilare, arteriola i venula.

Spazam mikrovaskulatura pogoršava hipertenziju, što rezultira oštećenjem vaskularnih zidova. Kroz oštećene sudove krv počinje teći u plućno tkivo. U procesu samočišćenja pluća, krv se miješa sa sluzi i pacijent iskašljava (hemoptiza).

Bolest je karakterizirana ranom pojavom aritmije. Poremećaji ritma nastaju hipertrofijom venske komore i lijevog pretkomore, uslijed čega se srčane komore ne mogu istovremeno kontraktirati. Razlikuju se sljedeće vrste aritmija:

  1. Atrijalna fibrilacija.
  2. Ventrikularna tahikardija i fibrilacija.
  3. Atrijalno treperenje.
  4. Atrioventrikularna blokada.
  5. Ekstrasistola.

Detonic - jedinstveni lijek koji pomaže u borbi protiv hipertenzije u svim fazama njenog razvoja.

Detonic za normalizaciju pritiska

Kompleksni učinak biljnih komponenti lijeka Detonic na zidovima krvnih žila i autonomni nervni sistem doprinose brzom smanjenju krvnog pritiska. Uz to, ovaj lijek sprečava razvoj ateroskleroze, zahvaljujući jedinstvenim komponentama koje su uključene u sintezu lecitina, aminokiseline koja regulira metabolizam holesterola i sprečava stvaranje aterosklerotskih plakova.

Detonic ne izaziva ovisnost i sindrom povlačenja, jer su sve komponente proizvoda prirodne.

Detaljne informacije o Detonic nalazi se na stranici proizvođača www.detonicnd.com.

Gradijent pritiska

Gradijent pritiska je razlika pritiska između lijevih srčanih komora. Obično je pritisak u lijevoj komori 33-45 mm Hg, u pretkomori - 3-6 mm Hg.

Kod stenoze bikuspidalne valvule, tlak prvo postaje jednak u obje komore. Kako napredovanje napreduje, pritisak u pretkomori postaje veći nego u komori, na osnovu čega se vrši sljedeća klasifikacija defekta:

  • Lagana stenoza (gradijent je 7-11 mm Hg).
  • Umjereno (12-20 mmHg).
  • Značajno (više od 20 mmHg).

smk01 - Mitralna stenoza, što je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

Veličina gradijenta takođe odražava stepen plućne hipertenzije.

Pritužbe pacijenta

Simptomi sa mitralnom stenozom manifestuju se postepeno: u početku smetaju pacijentu tek nakon fizičkog napora, a zatim se opažaju i u mirovanju. Za kliniku stenoze mitralne valvule karakteristično je da se pacijenti žale na:

  • otežano disanje ili srčana astma;
  • kašalj koji u početku može biti suh, a zatim postane vlažan - s visokim udjelom ispljuvka, pjenast i čak s primjesom krvi;
  • umor i slabost;
  • česte vrtoglavice i nesvjestice;
  • kršenje termoregulacije;
  • promuklost glasa;
  • česti bronhitis i upala pluća;
  • bolovi u srcu - češće s leđa između lopatica;
  • tahikardija.

Izgled pacijenta je karakterističan: blijed je, a na obrazima je vidljivo febrilno rumenilo, vrh nosa, usne i prsti cijanotični, vene na vratu su otečene, oteklina na tijelu i otečeni trbuh primetno.

Karakteristike kod djece

Uzroci mitralne stenoze u djece mogu biti sistemske autoimune bolesti:

  • Reumatizam.
  • Dermatomiozitis.
  • Sistemski eritematozni lupus.
  • Polimiozitis

U velikoj većini slučajeva etiologija defekta kod djeteta je neliječena angina i odsustvo bicilinske profilakse nakon streptokokne infekcije.

Bolest karakteriziraju iste hemodinamske promjene kao i kod odraslih, međutim, klinika ima neke značajke:

  1. Zaostajanje u fizičkom razvoju.
  2. "Mitralno lice" se rijetko razvija.
  3. Bolest nije komplicirana fibrilacijom atrija.
  4. Rijetko se čuje „prepeličji ritam“, karakterističniji su protodijastolični i preddijastolički šum na vrhu srca.

5a733e8a75f92930bfc3eaa657b430cb - Mitralna stenoza, šta je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

  • Česte nesvjestice.
  • Izražena epigastrična pulsacija (do razvoja "srčane grbače").
  1. Konzervativni (priprema za operaciju)
  2. U funkciji (zamjena ventila).

Prognoza bez liječenja je loša. Operacija se izvodi u prvom mjesecu nakon dijagnoze i uspješno je završena u više od 90% slučajeva. Očekivani životni vijek liječenih pacijenata je 55-65 godina.

Terapije

lijek

Konzervativna terapija lijekovima za ovaj defekt je od sekundarne važnosti. Njegova glavna svrha:

  • Liječenje bolesti koje su izazvale patologiju (autoimune, zarazne).
  • Neutralizacija simptoma bolesti kada operativna intervencija nije moguća ili u predoperativnom periodu. U tu svrhu propisani su diuretici (Furosemid, Veroshpiron), srčani glikozidi (Digoxin, Celanide), adrenergični blokatori (Atenolol), antikoagulansi (Warfarin, Heparin), vitamini i minerali.

Terapija lijekovima, uz dijetu i minimiziranje tjelesne aktivnosti, vodeća je metoda liječenja pacijenata s bolešću u fazi kompenzacije.

Konzervativna terapija se provodi:

  1. U fazi nadoknade.
  2. Sa zadovoljavajućim općim stanjem pacijenta.
  3. Uz blagi stepen suženja ventila.
  • Diuretici - s razvojem kašlja i hemoptize (veroshpiron).
  • Kardioprotektori - trimetazidin, riboksin.
  • Antikoagulanti - s prijetnjom tromboze (atrijalna fibrilacija): heparin, varfarin.
  • U bolesnika bez aritmije sa mitralnom stenozom koriste se beta blokatori (bisoprolol, metaprolol), blokatori kalcijumovih kanala (nifedipin).
  • Kod pacijenata sa aritmijom koriste se antiaritmici (amiodaron).
  • Bronhodilatatori (ipratropijum bromid).
  • Mukolitici (ekspektoransi - mukaltin).

Hirurški

Ali češće pacijenti odlaze liječniku kada su simptomi bolesti već jako izraženi - u ovom slučaju operacija je klasičan tretman. Također, operacija se izvodi u onim situacijama kada liječenje lijekovima ne može nadoknaditi srčane bolesti u obliku mitralne stenoze, a indikacije za operativno liječenje su sljedeće:

  1. Pritisak u plućnoj arteriji preko 60 mmHg
  2. Tromboza lijeve pretkomore.
  3. Sužavanje ventila na 1 kvadratni cm.
  4. Dekompenzacija defekta (zatajenje srca).

U ovom slučaju mogu se izvršiti sljedeće vrste operacija:

  • Balonska valvuloplastika je minimalno invazivna operacija koja koristi bajpas koronarnu arteriju pod kontrolom rendgenskih zraka i ultrazvuka. Izvodi se sa nekompliciranom mitralnom stenozom od 2-3 stepena.

Balonnaya valvuloplastika kak metodika lecheniya - Mitralna stenoza, šta je to, simptomi abnormalnosti u radu srčanog zaliska,

  • Commissurotomy je operacija seciranja zaklopki ventila uz obnavljanje područja otvora. Može se izvesti transtorakalno ili na otvorenom srcu. Indikacije za ovu metodu hirurške intervencije su visok stepen suženja mitralnog otvora i komplikacije stenoze (adhezije, krvni ugrušci, stagnacija krvi u plućima).
  • Ventilacijska protetika, u kojoj se koriste mehaničke ili biološke proteze, koristi se u slučaju teške mitralne stenoze i nemogućnosti njenog uklanjanja seciranjem klapnih zalistaka.
  • U slučaju faze ozbiljne dekompenzacije patologije (stupanj 4-5), svaka korektivna operacija je kontraindicirana, a pacijentima se propisuju samo palijativni lijekovi.

    Liječnik opće prakse, cardiologist, s aktivnim radom u terapiji, gastroenterologiji, cardiologija, reumatologija, imunologija s alergologijom.
    Tečno govori opće kliničke metode za dijagnozu i liječenje bolesti srca, kao i elektrokardiografiju, ehokardiografiju, praćenje kolere na EKG-u i svakodnevno praćenje krvnog pritiska.
    Kompleks liječenja koji je autor razvio značajno pomaže kod cerebrovaskularnih ozljeda i metaboličkih poremećaja u mozgu i vaskularnih bolesti: hipertenzije i komplikacija uzrokovanih dijabetesom.
    Autor je član Europskog društva terapeuta, redoviti sudionik naučnih konferencija i kongresa iz područja cardiologija i opšta medicina. Više puta je učestvovala u istraživačkom programu na privatnom univerzitetu u Japanu u oblasti rekonstruktivne medicine.

    Detonic